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Abb. 1: Prozentanteil der Parodontalbehandlung an den Gesamtausgaben der KZBV 2007.

Abb. 2: 26-jähriger Patient mit schlecht eingestelltem Diabetes mellitus Typ I.

Abb.3: Das Wiener parodontale Behandlungskonzept.

 
Zahnheilkunde 8. November 2010

Ist „Parodontose“ tatsächlich ein Problem?

Auch in zivilisierten Ländern ist die Prävalenz der Parodontalerkrankungen heute hoch.

Zusammenfassung

Parodontitis ist nach Karies die häufigste Ursache für die Extraktion von Zähnen, obwohl oft sogar noch genügend Restattachment vorhanden ist. Es herrscht manchmal Unsicherheit bezüglich notwendiger Diagnostik und therapeutischer Möglichkeiten. Es werden die signifikanten Risikofaktoren für Parodontitis sowie epidemiologische Daten zur Prävalenz aufgezeigt. Der in den letzten Jahren deutlich gewordene systemische Zusammenhang hat auch die Versicherungsträger in Österreich dazu gebracht, Fragen nach der Mundgesundheit zu stellen. Um forensische Aspekte abzudecken, empfiehlt sich als Screening die“Parodontale Grunduntersuchung – PGU“. Die ursachengerichtete Therapie folgt einem biologisch begründeten Schema, das je nach Ausdehnung und Schweregrad individualisiert werden muss. Die Langzeitbetreuung dieser chronischen Erkrankung ist integraler Bestandteil des Behandlungskonzeptes, um eine Neuinfektion zu verhindern und die Zahnverlustrate erfolgreich zu senken.

Einleitung

Parodontitis – im Volksmund und leider auch von mancher Zahnpastafirma immer noch allzu oft als „Parodontose“ bezeichnet – verläuft über lange Zeit schmerzlos und daher für Patienten und manchmal auch Zahnärzte unbemerkt. Die anfänglichen Symptome, wie Blutung beim Zähneputzen, werden übersehen oder verdrängt: Erst, wenn Schwellungen, Zahnfleischrückgang, Wanderung der Zähne, Lücken zwischen den Zähnen, Pusabfluss aus den Taschen oder erhöhte Mobilität sich bemerkbar machen, beginnen die Betroffenen, sich Sorgen zu machen. Manchmal führt erst ein parodontaler Abszess oder die Spontanexfoliation eines Zahnes den Patienten zum Arzt. Besorgniserregend ist die Tatsache, dass Patienten mit chronischer Parodontitis oft jahrelang regelmäßig in zahnärztlicher Betreuung stehen, aber – abgesehen von professioneller Mundhygiene – keine adäquate, ursachengerichtete Therapie erhalten. In Zeiten, in denen Patienten zunehmend Informationen im Internet abrufen, sollte jeder Zahnarzt auf dem neuesten Informationsstand sein.

Prävalenz und Screening

Trotz guter zahnärztlicher Versorgungslage der Bevölkerung und ausreichender Fluoridprophylaxe – und damit einhergehender Abnahme der Kariesprävalenz – stellt auch in zivilisierten Ländern Parodontitis nach wie vor ein großes Problem dar: Die WHO berichtet im World Oral Health Report 2003 (Petersen 2003), dass weltweit fünf bis 15 Prozent der Erwachsenen von schwerer Parodontitis (unmittelbare Gefahr von Zahnverlust) betroffen sind. Bei Kindern und Jugendlichen leiden bis zu zwei Prozent an parodontalen Erkrankungen, die zu vorzeitigem Zahnverlust führen können. Die letzte große Querschnittsstudie an einem repräsentativen deutschen Sample, die Deutsche Mundgesundheitsstudie (DMS) IV von 2006 (Holtfreter et al. 2010) zeigte, dass die Rate an mittelschweren bzw. schweren Parodontalerkrankungen bei 35- bis 44-jährigen Erwachsenen bei 52 Prozent bzw. 20 Prozent liegt, bei Senioren (65–74 Jahre) liegt sie sogar bei 48 Prozent bzw. 40 Prozent. Gegenüber den Ergebnissen der letzten DMS III aus 1997 ergab dies eine deutliche Steigerungsrate. Ein Grund dürfte die höhere Anzahl eigener Zähne auch im fortgeschrittenen Alter sein. Ein weiterer Grund mag aber sein, dass sogar in der BRD, obwohl parodontale Therapie dort eine von den Kassen erstattete Behandlung ist, Parodontitis nur zu einem erschreckend geringen Grad behandelt wird: Lediglich ca. 800.000 „Parotherapien“ wurden lt. Kassenzahnärztlicher Bundesvereinigung im Jahre 2007 abgerechnet (KZBV 2008, Abb. 1). Dies entspricht bei weitem nicht dem von den Prävalenzzahlen hochgerechneten Behandlungsbedarf von ca. 30 Mio. Patienten der DMS IV!

Dies resultiert darin, dass Parodontitis nach Karies nach wie vor die zweithäufigste Ursache für Zahnextraktionen in der zweiten Lebenshälfte darstellt, wie die in Tab. 1 zusammengefassten Studienergebnisse eindrücklich aufzeigen. Teilweise werden somit Zähne ex- trahiert, die aufgrund genügenden Restattachments bei entsprechender Therapie noch viele Jahre oder lebenslang im Mund verbleiben könnten (Splieth et al. 2002)! Aus Österreich liegen leider keine aktuellen epidemiologischen Zahlen vor: Der ÖBIG Bericht aus 2005 zeigt jedoch, dass „nur mehr ein Viertel der 35- bis 44-Jährigen … in der Erhebung (des Jahres) 2000 gesundes Zahnfleisch aufweist. Zwei Drittel zeigen Anzeichen von Gingivitis und knapp 20 Prozent weisen seichte oder tiefe Taschen und somit parodontalen Behandlungsbedarf auf“ (ÖBIG, 2005).

Um forensische Probleme, die sich aus unterlassener oder zu spät begonnener Therapie ergeben könnten, zu vermeiden, schlägt die österreichische Gesellschaft für Parodontologie (ÖGP) seit vielen Jahren vor, bei jedem neuen Patienten und danach in regelmäßigen Abständen die PGU (parodontale Grunduntersuchung, ÖGP 2008) als Screeninguntersuchung durchzuführen. Eine solche ist bereits in einigen Ländern seit Jahren fixer Bestandteil des zahnärztlichen Untersuchungsganges (z. B. England: BSP, Niederlande: DPSI, BRD: PSI). Sie dient dazu, in relativ kurzer Zeit und mit geringstem in- strumentellem Aufwand (Spiegel, Parodontalsonde) auf einfache Art und Weise die Blutungsneigung der Gingiva und Rauigkeiten der subgingivalen Zahnoberflächen festzustellen sowie die Tiefe von Zahnfleischtaschen zu messen. Somit bietet die PGU als ein wertvoller Beitrag zur Qualitätssicherung sowohl dem Zahnarzt als auch dem Patienten die Gewähr, dass schwerwiegende parodontale Erkrankungen nicht übersehen und der Patient frühzeitig einer Therapie zugeführt werden kann.

Risikofaktoren, systemische Zusammenhänge und parodontale Medizin

Das ätiologische Agens für Parodontitis sind im Biofilm der Plaque (manchmal auch bei Gesunden) organisierte pathogene Anaerobier, v. a. Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola, Tannerella forsythia und fakultative Anaerobier wie Aggregatibacter actinomycetemcomitans. Die individuelle Immunantwort auf diese Pathogene wird jedoch durch Risikofaktoren bestimmt (Van Dyke et al. 2005), von denen manche genetisch determiniert, andere jedoch veränderbar sind. Als bedeutsamster veränderbarer Faktor muss heute das Rauchen betrachtet, werden. Dies ist auch der Hintergrund für Rauchstopp-Programme, die unbedingt bereits in der Zahnarztpraxis angesprochen werden sollten (Ramseier et al. 2006).

Seit ca. 20 Jahren sind durch Querschnittsstudien und Fall-Kontroll-Studien statistisch signifikante Zusammenhänge zwischen Parodontitis und Herz-Kreislauferkrankungen (CVD), Diabetes, Geburt von Frühchen und Atemwegserkrankungen bekannt. Die lokale Entzündung des Parodonts bewirkt auch eine systemische entzündliche Immunantwort, die u. a. durch die Erhöhung des C-reaktiven Proteins nachgewiesen wird. Dies ist nicht verwunderlich angesichts einer chronisch entzündeten Gesamtoberfläche der parodontalen Taschen bis zu einem Ausmaß von 40 cm2 (Nesse et al. 2008): Eine Wundfläche, die, sichtbar an der Körperoberfläche gelegen, sicher sofort eine ursachengerichtete Therapie nach sich zöge. Eine Studie im renommierten New England Journal of Medicine 2007 konnte zeigen, dass durch Parodontaltherapie die bei Parodontitispatienten anfangs eingeschränkte endotheliale Funktion (gemessen an der A. brachialis) innert sechs Monaten normalisiert werden konnte (Tonetti et al. 2007).

Immerhin sind die Zusammenhänge so evident, dass im Jahre 2009 ein Consensuspapier der AAP (American Academy of Periodontology) mit der dringenden Empfehlung erschien „bei Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen die Mundgesundheit zu evaluieren in Hinblick auf Entzündungszeichen, Zahnfleischrückgang und signifikanten Zahnverlust“ (Friedewald et al. 2009). Diesem Auftrag kommt auch die Österreichische Sozialversicherung nach, indem sie in der „Vorsorgeuntersuchung neu“ das Themenfeld Parodontal-Erkrankungen inkludiert hat, „um auch in diesem Bereich der österreichischen Bevölkerung eine optimale Gesundheitsversorgung zu garantieren.“ (SV 2010).

Die Zusammenarbeit der verschiedenen ärztlichen Disziplinen wird als parodontale Medizin bezeichnet, an deren Bedeutung nicht mehr gezweifelt werden kann, deren Etablierung jedoch erst langsam in Gange kommt. Angesichts der Tatsache, dass es auch eindeutige Wechselwirkungen zwischen Parodontitis/Diabetes mellitus und Parodontitis/Adipositas gibt und beide Erkrankungen in zivilisierten Ländern stark im Zunehmen sind, wäre die engere Zusammenarbeit zwischen Ärzten und Zahnärzten pro futuro äußerst wünschenswert (Abb. 2).

Ursachengerichtete Parodontitistherapie und Therapieerfolg

Ziel ist Erhalt lebenslange Erhaltung der eigenen Bezahnung durch Entzündungsbekämpfung, Verringerung der Taschentiefe, Attachmentgewinn, Regeneration des verlorenen Parodonts, Verhinderung des Rezidivs sowie Wiederherstellung von Ästhetik und Patientenkomfort. Die Therapie der (chronischen) Parodontitis ruht immer auf Verhaltensmodifikation des Patienten (Mundhygiene, Rauchstopp, Diabeteseinstellung), der mechanischen Beeinflussung des supra- und subgingivalen Biofilms sowie Reinfektionskontrolle im Rahmen eines Langzeitbetreuungsprogrammes. Ev. zusätzliche antibiotische und chirurgische Maßnahmen dienen der Therapie schwer zugänglicher Stellen (Abb. 3, Bruckmann et al. 2006, Durstberger et al. 2006). Diese Art der Therapie ist nicht zu verwechseln mit „Mundhygiene“ oder „professioneller Zahnreinigung“: Es wird erst nach Vorliegen des Therapiekonzeptes, eines Sondierungstiefenstatus und bei tiefen Taschen sogar unter Lokalanästhesie gearbeitet: eine Tätigkeit, die ohne direkte Sicht erfolgt und daher genaueste Kenntnisse der vorliegenden Zahnanatomie und entsprechendes Training erfordert.

Wie lange durch perfekte Therapie und individuelle Langzeitbetreuung die eigenen Zähne erhalten werden können, zeigt sich eindrucksvoll in den Ergebnissen vieler Langzeitstudien (Tab. 2). Diese wurden größtenteils unter Praxisbedingungen und über tw. mehr als 20 Jahre durchgeführt: die jährliche Zahnverlustrate lag dabei zwischen 0.04 und 0.16 Zähne!

Schlussfolgerung

Parodontale Erkrankungen weisen eine sehr hohe Prävalenz auf. Nach wie vor stellen sie eine zu häufige Indikation zur Extraktion dar. Um Parodontitis zeit- gerecht zu diagnostizieren bedarf es unbedingt einer Screeninguntersuchung. Zunehmendes Wissen um systemisch entzündliche Zusammenhänge lässt die Therapie ebenso wie die Zusammenarbeit mit anderen ärztlichen Disziplinen immer wichtiger werden. Ursachen- gerichtete Therapie resultiert nicht nur in Minimierung der Sondierungstiefen, sondern auch in Entlastung der systemischen Immunantwort. Unterlassene Therapie kann forensische Probleme nach sich ziehen. Jeder Zahnarzt sollte es sich daher selbst zum Ziel machen, in seiner Praxis keine Parodontitis zu übersehen und – falls er die Therapie nicht selbst durchführen möchte – an einen entsprechend ausgebildeten Kollegen zu überweisen. In diesem Zusammenhang ist auch die Forderung der internationalen parodontologischen Fachgesellschaften nach Etablierung von Spezialisten zu sehen, die Ansprechpartner bei komplexen Fällen darstellen könnten.

Nach einem Vortrag, gehalten für die Gesellschaft der Ärzte, am 28. 4. 2010.

Bemerkung zur Genderkompetenz

Um die Lesbarkeit zu erleichtern, wurde darauf verzichtet, Personen jedes Mal in der weiblichen und männlichen Form anzusprechen: mit Patienten, Ärzten und Kollegen sind auch Patientinnen, Ärztinnen und Kolleginnen gemeint.

 

Korrespondenzadresse: Dr. Corinna Bruckmann, MSc Parodontologie und Prophylaxe Bernhard-Gottlieb-Universitätszahnklinik Währingerstraße 25 a A- 1090 Wien Tel: +43 (1) 4277 67207 E-mail:

 

Bruckmann C, Durstberger G et al. Das Wiener parodontologische Behandlungskonzept, Teil I. Epidemiologie - Diagnostik - Behandlungsplan – Basistherapie. Stomatologie 103(1):5-10.

Durstberger G, Bruckmann C et al. Das Wiener parodontologische Behandlungskonzpt, Teil II. Reevaluation- weiterführende Parodontaltherapie (konservativ/chirurgisch) Recall. Stomatologie 103(2):33-38.

Friedewald VE, Kornman KS et al. The American Journal of Cardiology and Journal of Periodontology Editors’ Consensus: Periodontitis and Atherosclerotic Cardiovascular Disease. J Periodontol 2009;80:1021-1032.

Holtfreter B, Kocher T, Hoffmann T, Desvarieux M, Micheelis W. Prevalence of periodontal disease and treatment demands based on a German dental survey (DMS IV). J Clin Periodontol. 2010 Mar;37(3):211-9.

KZBV: Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung, Jahrbuch 2008 http://www.kzbv.de/m120.htm

Nesse W, Abbas F et al. Periodontal inflamed surface area: quantifying inflammatory burden. J Clin Periodontol. 2008 Aug;35(8):668-73.

ÖGP 2008: PGU - parodontale Grunduntersuchung http://www.oegp.at/website/output.php?3plus=1006

ÖBIG: Österreichisches Bundesinstitut für Gesundheitswesen. Mundgesundheit in Österreich. Gesammelte Ergebnisse der Zahnstatuserhebungen 1996-2003, Endbericht

Petersen PE. The World Oral Health Report 2003: continuous improvement of oral health in the 21st century-the approach of the WHO Global Oral Health Programme. Community Dent Oral Epidemiol. 2003 Dec;31 Suppl 1:3-23.

Ramseier CA., Mattheos N et al. Consensus report: First European Workshop on Tobacco Use Prevention and Cessation for Oral Health Professionals. Oral Health Prev Dent. 2006;4(1):7-18.

Splieth CJ, Giesenberg et al. Periodontal attachment level of extractions presumably performed for periodontal reasons. J Clin Periodontol 2002 29(6): 514-518.

SV Österreichische Sozialversicherung 2010. http://www.sozialversicherung.at/mediaDB/MMDB91565_Anamnesebogen.pdf

Tonetti MS, D‘Aiuto F. Treatment of periodontitis and endothelial function. N Engl J Med. 2007 Mar 1;356(9):911-20.

Van Dyke Th, Sheilesh D. Risk Factors for Periodontitis. J Int Acad Periodontol. 2005 January; 7(1): 3–7.

Tabelle 1 Ursachen für Extraktionen in verschiedenen Studien
Autor, Jahr, Landn Zähne% Karies% Paro% KFO% Proth% andere
(Trauma, Impaction, Paro/Karies)
Anand, 2009, Indien 1,791 39,5 28,4 19,4 8,7 4,1
Lesolang, 2009, SA 3,793 47,9 22,6      
Baqain, 2007, Jordanien 2,435 63,8 22,9   11,0  
Aida, 2006, Japan 9,115 43,3 41,8      
Sayegh, 2004, Jordanien 3,069 46,9 18 4 19,4 11,5
Glockmann, 1998, D 5,452 31,5 27,4 8,1 2,3 10,4
Hull, 1997, UK 389 37 29      
Angelillo, 1996, I 1,056 34,4 33,1      
Reich, 1993, D 1,215 20,7 27,3 4,1 11,2 33,4
Curilovic, 1979, CH 4,802 45,5 32,5   10,3 11,7
Tabelle 2 Langzeitstudien über Zahnverlustraten bei Patienten unter Parodontaltherapie
 Hirschfeld & Wassermann 1978McFall 1982Goldman & Ross 1989Wood 1989Tonetti 2000König 2002Fardal 2004Faggion 2007Eickholz 2008Blaser 2009
Anzahl Patienten 600 100 211 63 273 142 100 198 100 211
Durchschnittsalter 42 43,8 41,8 45 52 46 46 47 46,6, 46,6
Anzahl Zähne 15,666 2637 5761 1607 5929 3353 2436 4559 2301 5433
Beobachtungsdauer in Jahren 22 19 22 13,6 5,6 10,5 9,8 11,8 10 5
Prozentsatz der während aktiver Therapie extrahierten Zähne k,A, k,A k,A k,A 4,8 4,98 k,A 3,6 k,A k,A
Prozentsatz der während der Erhaltungstherapie extrahierten Zähne 8,37 11,83 13,4 7,1 4,2 2,95 k,A 5,5 6,7 4,9
Durchschnittliche jährliche Zahnverlustrate 0,08 0,14 0,17 0,10 0,4 0,07 0,04 0,11 0,16 0,075

Corinna Bruckmann, Wien, 6/2010

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