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Abb. 1: Ausgangssituation: Den Patienten stören die fehlende Funktion und die Frontzahnästhetik, er wünscht sich eine kosteneffiziente Langzeitlösung.

Abb. 2: Situation im Oberkiefer in der Aufsicht

Abb. 3: Oberkiefer nach Extraktion der Wurzelreste, geklebte temporäre Verankerungselemente an den Zähnen 13 und 23

Abb. 4 und 5: Technisches Vorgehen bei geklebten temporären Verankerungselementen

Abb. 6: Alternative, konfektionierte, temporäre Verankerungselemente

Abb. 7 und 8: Oberkiefer-Aufbauprothese ohne Einbezug der Front

Abb. 9 Geklebte Matrizen in der Adaptationsprothese

Abb. 10 und 11: Umbau der Teil- zur Totalprothese nach Adaption und völliger Akzeptanz durch den Patienten

 
Zahnheilkunde 27. September 2010

Prothetische Rehabilitation mit Hilfe einer Adaptationsprothese

Grundlagenwissen zur klinischen Problemstellung

Für die Heranführung an die Zahnlosigkeit von Patienten gibt es grundsätzlich mehrere Strategien. Eine der am häufigsten umgesetzten Vor- gehensweisen ist sicherlich jene der Immediatprothese.

Bei der Immediatprothese werden – vor der chirurgischen Entfernung aller Zähne durch den Techniker auf Grundlage von Situationsmodellen und gegebenenfalls Außenbogen und Bissbestimmung – die zu ersetzenden Zähne radiert und eine Prothese auf dieser Basis angefertigt.

Im Vordergrund stehen hierbei der mechanische Wundverschluss und der Versuch, ein Absinken der vertikalen Relation für die Zeitdauer der provisorischen Versorgung zu verhindern.

Die Nachteile dieses geübten Vorgehens liegen vor allem bei älteren Patienten auf der Hand.

Durch die radikale Entfernung aller für die Orientierung im Mund befindlichen Strukturen und der Eingliederung einer neuen, in Form und Funktion teilweise abweichenden Struktur, welche meist auch den Zungenraum einengt, wird der Patient sozusagen über Nacht mit einer gänzlich neuen Bisssituation konfrontiert.

Für die Akzeptanz dieser neuen Struktur ist ein sehr hohes Maß an Adaptationsfähigkeit von Seiten des Patienten Grundvoraussetzung. Daher sollte dieses Vorgehen gründlich überdacht werden, einerseits da das Patientengut, welches vor der Entscheidung steht, eine Totalprothese inkorporiert zu bekommen, immer älter wird, und das Maß an Adaptationsfähigkeit abnimmt, andererseits wird auch dem behandelnden Zahnarzt durch dieses Vorgehen zum größten Teil die Orientierung der im Mund befindlichen Strukturen genommen und eine naturnahe Restauration negativ beeinflusst.

Eine Alternative zu diesem Vorgehen, speziell bei Patienten mit eingeschränkten Adaptationsmöglichkeiten, stellt die Versorgung mit einer Adaptations- oder Aufbauprothese dar.

Die Unterschiede zwischen der Adaptationsprothese und der Immediatprothese sind vor allem, dass der Patient bei der Adaptationsprothese langsam und gezielt in Richtung Zahnlosigkeit geführt wird.1 Der Patient muss sich dabei immer nur an die erweiterten Teile der Prothese gewöhnen und adaptiert den Zahnersatz bis zur Totalprothese schrittweise.2

Die zu ersetzenden Zahnsegmente werden vom Zahntechniker Schritt für Schritt am Situationsmodell radiert und die vorhandene Teilprothese entsprechend ergänzt.

Praktisches Vorgehen bei der Adaptationsprothese:

Ist der Entschluss in Richtung Totalprothese gefallen, stellt sich die Frage, in wie vielen Schritten und in welchem zeitlichen Abstand das Vorhaben realisiert werden soll. Grundlage zur Entscheidung stellen vor allem die physische und psychische Adaptations fähigkeit des Patienten dar. Ist man sich unsicher über die Schwere der Einschränkungen, empfiehlt es sich mittels geeigneten Testverfahren (MMSE, Uhr-Test) und einer ausführlichen Anamnese (Medikamente, soziale Aspekte etc.) einen Überblick über die Situation des Patienten zu verschaffen.

Je ausgeprägter die physischen und psychischen Defizite mit zunehmendem Alter, desto herabgesetzter ist die Adaptationsfähigkeit des Patienten, und in Folge dessen sind die Schritte in der Heranführung an die Zahnlosigkeit kleiner zu setzen.

Am Beginn der Planung gilt es einige Dinge zu berücksichtigen

  1. Auswahl der temporären Pfeilerzähne und Retentionselemente
  2. Festlegung der Größe der Umbauschritte
  3. Festlegung des zeitlichen Vorgehens

 

Bei der Auswahl der temporären Pfeilerzähne empfiehlt es sich zwei bis drei Zähne mit eingeschränkter Prognose und einer ausgewogenen Pfeilerverteilung im jeweiligen Kiefer auszusuchen. (Abb. 1, 2)

Um die Kosten für die Adaptationsprothese in einem vernünftigen Maß zu halten, sollte auf konfektionierte Retentionselemente zurückgegriffen werden. Diese Retentionselemente, haben durch ihre Ausführung als Kugelanker auf Wurzelstiften einen geringen Platzbedarf und können ohne weiteres in einer Sitzung im Mund des Patienten eingesetzt werden und dienen zur temporären Verankerung. (Abb. 3, 4, 5, 6)

Wie bereits angesprochen, orientiert sich die Größe der Umbauschritte am Maß der Adaptationsfähigkeit des Patienten.3 Einer der komplexesten Schritte stellt sicherlich der Verschluss des Gaumens im Oberkiefer dar. Dieser Schritt kann ebenso wie alle anderen Schritte der Adaptationsprothese phasenweise und muss nicht in einem Schritt erfolgen. (Abb. 7, 8, 9)

Den zeitlichen Rahmen für die einzelnen Umbauschritte werden bei der Adaptationsprothese grundsätzlich immer mit dem Patienten geplant. Änderungen an der vorhandenen Prothese sollten nur dann erfolgen, wenn diese vom Patienten vollständig inkorporiert und toleriert wird. Zu rasches Vorgehen oder zu kurze Intervalle zwischen den einzelnen Erweiterungsschritten sind bei der Adaptationsprothese nicht indiziert. Es ergibt sich bei entsprechender Planung auch nicht die Notwendigkeit, den Patienten möglichst schnell an die Zahnlosigkeit zu gewönnen, da man als Behandler unter keinem zeitlichen Druck steht.

Oberstes Credo sollte immer sein „Start low and go slow!“ Inkorporierte orale Strukturen sollen bei herabgesetzter Adaptionsfähigkeit soweit wie möglich erhalten werden. (Abb. 10, 11) Eine Testung der Anpassungsfähigkeit des Patienten durch reversible Veränderungen ist sinnvoll, ebenso wie einfache, in Form und Funktion nur gering verändernde Umbaumaßnahmen und ein phasenweiser Einbezug von Zähnen mit eingeschränkter Prognose. Neue Reflexmuster können sich über die Zeit hinweg bahnen, und die Protheseninkorporation wird begünstigt.

Den Vorteil für den Behandler stellt sicherlich der schrittweise Einbezug aller oralen Strukturen in die Totalprothese dar. Wird bei einem Schritt erkannt, dass der Patient diese Vorgehensweise nicht toleriert, kann gegebenenfalls auf eine alternative Behandlungsstrategie, in Rücksprache mit dem Patienten, umgeschwenkt werden. Das Risiko von Adaptationsproblemen wird durch das oben beschriebene Vorgehen bei der Inkorporation neuer Strukturen auf ein Minimum reduziert.

 

Korrespondenz: Dr. Gerwin V. Arnetzl ARGE Gerostomatologie der OEGZMK Kaiser-Franz-Josef Kai 48 A-8010 Graz Kontakt: Univ.-Prof. Dr. Gerwin Arnetzl Abteilung für Zahnersatzkunde der Univ.-Klinik ZMK in Graz. Auenbruggerplatz 12 A-8036 Graz Kontakt:

 

Literaturverzeichnis

1 Arnetzl G. V.: Betagte Patienten: start low, go slow. Vortrag beim 41. Wachauer Frühjahrssymposium in Krems (2009)

2 Marxkors, R.: Gerontoprothetik. Quintessenz, Berlin 1994

3 Nitschke I., Müller F.: Aspekte der zahnärztlichen prothetischen Versorgung im Alter, In: Der alte Patient in der zahnärztlichen Praxis. Quintessenz, Berlin 2010

Gerwin V. Arnetzl, Gerwin Arnetzl; Graz , 5/2010

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