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Zahnheilkunde 27. September 2010

Prothesenunverträglichkeit infolge mangelnder Adaptationsfähigkeit

Klinische Problemstellung

Eine sehr häufig in der zahnmedizinischen Praxis anzutreffende Situation: Patient Karl M. mit desolatem Gebisszustand findet sich in der Ordination ein. Nach einer ausführlichen zahnmedizinischen Befundaufnahme wird schnell klar, dass im Oberkiefer nicht mehr viel zu retten ist.

Die Diagnose führt zum Therapievorschlag „Totalprothese im Oberkiefer“. Nachdem Situationsmodelle inklusive Bissnahme und Außenbogen erstellt wurden, wird vom Zahntechniker auf dieser Basis eine Immediatprothese gefertigt.

Die Zähne werden in der darauf folgenden Sitzung im Oberkiefer entfernt und die Immediatprothese eingesetzt. Dem Patienten wird erklärt, dass dies nur eine provisorische Versorgung ist und erst nach vollständigem Abheilen und Abschluss der Umbauvorgänge im Kieferknochen eine definitive Prothese gefertigt werden kann. Bei der Nahtentfernung eine Woche später herrschen weitgehend blande Wundverhältnisse vor. Der Patient klagt jedoch darüber, dass die Prothese sich ein wenig unförmig anfühlt, und dass es im Bereich der Wundgebiete und punktuell auch ein wenig schmerze, er mit Würgereiz kämpfe und sich auch ständig in die Wange beiße. Wir erklären dem Patienten, dass es nach so einem Eingriff selbstverständlich ist, dass sich alles noch ein wenig ungewohnt anfühlt, und dass es sich mit einer Prothese ähnlich wie mit einem neuen Schuh verhalte, bei dem es auch einige Zeit bräuchte, bis er richtig eingegangen sei. Den akuten Beschwerden im Bereich der Wundflächen können wir jedoch mittels Druckstellenentfernung an der Prothese relativ einfach Einhalt gebieten. Wir bestellen den Patienten regelmäßig wieder ein, um die Immediatprothese gegebenenfalls zu unterfüttern bzw. entstandene Druckstellen zu entfernen, und entlassen ihn aus unserer Ordination.

Als der Patient nach einer Woche wieder mit Schmerzen in unserer Ordination vorstellig wird, denken wir natürlich als erste wieder an Druckstellen. Als wir im Mund jedoch keinen Hinweis auf eine iatrogene Entzündung durch die Prothese feststellen können, der Patient jedoch im Gespräch zu erkennen gibt, dass er mit dem Sitz der Prothese nicht sonderlich zufrieden ist, und er außerdem im Bereich des Gaumens und der restlichen Schleimhaut ein leichtes Brennen verspüre, erklären wir dem Patienten erneut, dass es sich bei der Prothese nur um eine provisorische Versorgung handle. Außerdem informieren wir ihn erneut über die Bedeutung und Handhabung der Prothesenhygiene, da es speziell in dem Bereich, wo die Prothese der Schleimhaut anliegt, zu einer feuchten Kammer kommt, wo ideale Bedingungen für Bakterien und Pilze vorherrschen, und daher eine adäquate Prothesenhygiene um so wichtiger ist. Gleichzeitig stellen wir dem Patienten in Aussicht, dass mit der Anfertigung der definitiven Prothese Probleme wie Prothesenhalt und Ästhetik sehr gut gelöst werden können.

Nach einer Phase von drei bis vier Monaten, in der wir denselben Patienten mehr oder weniger häufig in unserer Praxis sehen, und wir ihn mit Druckstellenentfernungen und weichbleibenden Unterfütterungen mehr oder weniger bei Laune halten, fertigen wir endlich die vom Patienten langersehnte definitive Prothese an.

Nachdem wir die definitive Prothese mit optimaler Saugleistung inseriert und die Okklusion durch Remontage der Prothese eine Woche später fein justiert haben, entlassen wir den Patienten aus unserer Ordination.

Als jedoch eine Woche später das selbe Spiel wie mit der Immediatprothese beginnt, und der Patient erklärt, dass das Mundbrennen, der Würgereiz, das In-die-Wange-Beißen, und die Schmerzen mit der definitiven Prothese sich nicht wirklich gelegt haben, wird uns die ganze Sache ein wenig suspekt. Erneut führen wir eine ausführliche Anamnese mit dem Patienten durch, wobei wir vor allem auf Medikamente und Reinigungsbehelfe achten, die möglicherweise Mundbrennen als Nebenwirkung haben. Fehlanzeige! Der Patient nimmt trotz seines fortgeschrittenen Alters keine Medikamente, und auch bei der Wahl seiner Mundhygieneprodukte lässt sich auch kein Hinweis finden. Nachdem auch die Mund- bzw. Prothesenhygiene des Patienten zufrieden stellend ist, bieten wir dem Patienten an, ihn an einen Dermatologen zu überweisen um ihn auf eine mögliche Allergie auf den Prothesenkunststoff auszutesten.

In dem fachärztlichen Befund des Dermatologen, mit welchem der Patient eine Woche später erneut in unserer Ordination vorstellig wird, lässt sich auch kein Hinweis auf eine mögliche Allergie finden. Was nun?

Durch Zufall erfahren wir von unserer Assistentin, dass der Patient im Gespräch ihr gegenüber erzählt hat, dass die Arbeit vom Herrn Doktor zwar sehr schön ist, aber dass er, wenn er am Abend zu Hause mit seiner Frau allein ist, sich durch diese Prothese als alter Mann fühle. Auch habe er Scham, die Prothese vor seiner Frau aus dem Mund zu geben und sie vor seiner Frau im Badezimmer zu reinigen.

Um diese Zufallserkenntnis deuten zu können, muss man nicht einschlägig vorgebildet zu sein. Durch den Schritt der totalen Extraktion aller Zähne und der Inkorporation einer gänzlich ungewohnten Bissituation haben wir den Patienten vor eine völlig neue und ungewohnte Situation gestellt, wobei wir zusätzlich seine psychische und soziale Situation total außer Acht gelassen haben. Das schlimmere in diesem Fall jedoch ist, dass wir uns keinerlei Sicherheitsnetz in unserer Behandlung eingebaut haben, und wir zusammen mit dem Patienten nun vor einer Situation stehen, die trotz eines einwandfreien technischen Ergebnisses sehr schwer zu lösen ist.

Kommentar

Dieser Patientenfall soll demonstrieren wie wichtig es ist nicht nur gewohntes technisches Vorgehen an unseren Patienten umzusetzen, sondern auch eine ausgiebige Anamnese mit physischen, psychischen und sozialen Aspekten zu erheben, und diese im persönlichen Gespräch mit unseren Patienten zu er- örtern.

Die sogenannte Prothesenunverträglichkeit kann unterschiedliche Gründe haben, dabei sollte immer ein Augenmerk auf Medikamente, Mundhygieneartikel und Prothesenmaterial und Candida-Infektionen, kommen auch systemische Faktoren, wie vasomotorische Störungen und hämatologische Befunde (Perniciöse Anämie, Eisen-Mangel-Anämie), sowie Störungen der Speichelsekretion können als Ursache in Frage kommen 1 . Gerade Mundbrennen ist eines der Hauptleitsymtome beginnender oder existierender Depression. Die psychische Komponente sollte aber auf keinen Fall außer Acht gelassen werden. Man darf nicht vergessen, dass die einzeitige Entfernung aller Zähne aus dem Mundbereich nicht nur operativ einen großen Eingriff darstellt, auch psychisch kommt die Entfernung aller Zähne einer oralen Kastration nahe.

Wie schon Kreyer 1 anmerkt kommt gerade aus tiefenpsychologischer Sicht der Oralregion ein besonderer Stellenwert zu. Seit den Arbeiten Freuds 2,3 , Abrahams 4 , Elhardts 5 und anderer wissen wir um die Bedeutung des Zahnes als Sinnbild von Aggressivität, Vitalität, Kraft und Potenz. Zahnverlust wird oftmals empfunden als Potenzverlust oder Verlust der sexuellen Attraktivität. 1

Entsprechender Stellenwert kommt dieser Problematik bei der Indikationsstellung zur Zahnextraktion zu, insbesondere dann, wenn es sich um den Verlust von Frontzähnen handelt, welche sowohl in phonetischer als auch in ästhetischer Hinsicht für die Außenpräsentation und für die soziale Interaktion von überragender Bedeutung sind. 1

Aus diesem Grund sollte gerade bei Hinführung von Patienten zu Zahnlosigkeit ein besonders behutsames Vorgehen gewählt werden, um nicht vor kaum lösbaren Situationen zu stehen.

 

Korrespondenz: Dr. Gerwin V. Arnetzl ARGE Gerostomatologie der OEGZMK Kaiser-Franz-Josef Kai 48 A-8010 Graz Kontakt: Univ.-Prof. Dr. Gerwin Arnetzl Abteilung für Zahnersatzkunde der Univ.-Klinik ZMK in Graz. Auenbruggerplatz 12 A-8036 Graz Kontakt: Literatur

 

1 Kreyer G.: Das Orofazialsystem als Schnittstelle zwischen Psyche und Soma (2005) ZM 95, Nr. 10, 38-43

2 Freud, S.: Zur Psychopathologie des Alltagslebens (1901) In: Gesammelte Werke, Bd. 4, Frankfurt, Fischer, 1968

3 Freud, S.: Drei Abwandlungen zur Sexualtheorie (1905) In: Gesammelte Werke, Bd. 5,, Frankfurt, Fischer, 1968

4 Abraham, K.: Versuch einer Entwicklungsgeschichte der Libido. Leipzig - Wien - Zürich, Int. Psa. Verlag, 1924.

5 Elhardt, S.: Über den Umgang mit schwierigen Patienten Deutsche Zahnärzte Zeitung 1962;18: 1253-1265.

Gerwin V. Arnetzl, Arnetzl Gerwin; Graz , 5/2010

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