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Zahnheilkunde 5. Juli 2010

Polymorbidität und Polypharmakotherapie

Grundlagenwissen zur klinischen Problemstellung

Mit zunehmenden Alter und ansteigender Lebenserwartung ist auch eine Zunahme von Erkrankungen verbunden. Vor allem kardiovaskuläre Erkrankungen, Neoplasien, psychische Erkrankungen, atypische Symptomatiken, eingeschränkte Mobilität, Therapie und Betreuungsfähigkeit prägen das Bild der Polymorbidität und Polypathie.

Dies führt zu Polypharmakotherapie, wobei insbesondere beim älteren Patienten folgende Faktoren Beachtung finden müssen: Vorliegen einer veränderten Pharmakokinetik, die Wirkungsdauer aller Medikamente ist praktisch verlängert (v.a. Benzodiazepine, Neuroleptika, Schmerzmittel, Auftreten unerwünschter Wirkungen, Arzneimittelinteraktionen und verminderte Compliance der Patienten durch kognitive Beeinträchtigung. (Greenblatt et al.1982 & 1991, Drummond et al. 1995, Krappweis 2000)

Eine typische Konstellation von Krankheiten bei geriatrischen Patienten:

  • Hypertonie seit Jahren
  • Allgemeine Arteriosklerose
  • Angina pectoris
  • Herzinfarkt vor fünf Jahren
  • Herzinsuffizienz mit Atemnot/ Beinödeme
  • Arthrose des linken Hüftgelenks
  • Mangelernährung bei Appetitlosigkeit
  • Ulkus des Magens

 

Daraus folgend ergibt sich eine typische Medikamentenverordnung:

  1. morgens und abends 1 Tabl. Adalat (Antihypertensivum)
  2. morgens 1 Aspirin cardio 100 mg (Antiaggregation)
  3. Nitroderm-Pflaster für 12 Stunden (gegen Angina pectoris)
  4. morgens und mittags Lasix 40 mg (gegen Herzinsuffizienz)
  5. Antirheumatikum gegen Schmerzen der Arthrose
  6. Antra 40 mg (Säurehemmer wegen Magenulkus)
  7. Ernährungstherapie, sofern Man- gelernährung erkannt wurde

In dieser durchaus als Standardsituation zu bezeichnenden Konstellation ist aber zu berücksichtigen, dass Kofaktoren das Geschehen wesentlich mit beeinflussen. Mangelnde Compliance, verminderte Gedächtnisleistung durch beginnende Demenz, Sehstörungen (speziell bei Tropfen), Arthrosen der Finger und Hände, Sensibilitätsstörungen an Händen, Schluckstörungen und Polypharmazie bei Multimorbidität. Darüberhinaus spielen altersphysiologisch bedingte Faktoren und eine veränderte Pharmakokinetik eine entscheidende Rolle.

Die Absorption von Pharmaka ist verändert (Schleimhautatrophie Magen-pH).

Die Bioverfügbarkeit ist infolge Reduktion des ,First pass‘ Effektes durch Abnahme der Leberfunktion erhöht.

Das Verteilungsvolumen für hydrophile Arzneistoffe ist reduziert (Altersexsikkose).

Das Verteilungsvolumen für lipophile Arzneistoffe ist erhöht.

Es liegt eine Abnahme des Metabolismus vor, und es kommt zu einer Verlangsamung der Elimination infolge Abnahme der Nierenfunktion. (Eine Niereninsuffizienz bei Einnahme von NSAR ist bereits nach kurzer Zeit (3 Tagen) möglich.)

Die veränderte Pharmakokinetik im Alter hat seine Ursachen vor allem in einem im Alter gänzlich anders gelagerten Verteilungsvolumen, welches im Wesentlichen durch eine Reduktion des Gesamtkörperwassers (Altersexsikkose), Zunahme des Körperfettes und Abnahme der Muskelmasse bestimmt ist. Ab dem 60. Lebensjahr kommt es zu einer Abnahme der Muskelmasse um ca. 1 Prozent pro Jahr, der Bedarf an Blutzucker sinkt bei Abnahme der Muskelmasse, jedoch ist ein Anstieg des Blutzuckerspiegels bei längerer Bettlägerigkeit zu beobachten. Da die Muskulatur als Nahrungsdepot dient, besteht die Gefahr von Malnutrition bei Abnahme der Muskelmasse, die bei kataboler Stoffwechsellage einem besonders raschen Abbau unterliegt.

Zusätzlich wird die Pharmakokinetik durch eine Abnahme der Plasmaproteine beeinflusst.

Nicht nur dadurch, sondern auch durch eine verminderte Funktion/ Durchblutung verschiedener Organsysteme, Atrophie der Magenschleimhaut, Säuremangel (Stoffwechsel für Eisenpräparate beeinträchtigt), verminderte intestinale Durchblutung, verzögerte Resorption, verschlechterte Peristaltik, verzögerte Resorption und kleineren Mageninhalt mit rascherem Sättigungsgrad zeichnen für eine gänzlich andere Kinetik von Pharmaka verantwortlich. Lipophile Medikamente haben aus diesem Grunde ein größeres Verteilungsvolumen eine erhöhte Halbwertszeit und verbleiben länger in Fettdepots (Benzodiazepine, Amoxycillin). Hydrophile Medikamente haben ein kleineres Verteilungsvolumen, kumulieren bei nicht angepasster Dosierung, führen zu hohen Serumspiegeln (ACE-Hemmer, Digoxin), und das Verteilungsvolumen beeinflusst die Initialdosis.

Einen weiteren Faktor stellt die Abnahme der Transportproteine (Albumin) dar, wobei vor allem Malnutrition einen niedrigen Albuminspiegel im Serum bewirkt. Albumin drosselt die Medikamentenwirkung und führt zu einer größeren freien Fraktion von Medikamenten mit starker Albuminbindung, dadurch erfolgt ein schnellerer Wirkungseintritt (z.B.: Midazolam). Folglich: Dosisreduktion bei Medikamenten mit hoher Eiweißbindung!

Doch nicht nur dies allein bewirkt bestimmt die veränderte Medikamentenwirkung. Ebenso ist zu berücksichtigen, dass eine Abnahme der Leberdurchblutung und Lebermasse von jährlich 1 Prozent ab dem 30. Altersjahr sowie eine Abnahme der Nierenfunktion vorliegt. Dies wird durch eine Abnahme der Glomerula, verminderte Durchblutung der Nieren, Herzinsuffizienz und physiologische Reduktion der Kreatinin-Clearance im Alter um 30 bis 50 Prozent hervorgerufen. Damit verbunden ist eine jährliche Abnahme der Kreatinin-Clearance von 1 Prozent ab dem 40. Lebensjahr (Lindenmann et al. 1985, Platt 1991).

Daraus ergibt sich eine signifikante Verlängerung der Eliminationshalbwertszeiten vieler Medikamente und die Konsequenz, nur Medikamente, deren Wirkungseintritt (tmax)* und Eliminationshalbwertszeiten (t1/2 )** bekannt sind, zu verschreiben.

*tmax: Zeit bis Erreichen der max. Serumkonzentration (h), Hinweis für Schnelligkeit des Wirkungseintritts

** t1/2: Eliminationshalbwertszeit (h),Hinweis für die Wirkungsdauer und Kumulationsgefahr

Die häufigsten Nebenwirkungen von Medikamenten im Alter sind:

  • Orthostase, Hypotonie (Neuroleptika, Benzodiazepine)
  • Ataxie, Gangunsicherheit, Sturz (Benzodiazepine)
  • Abnahme kognitiver Fähigkeiten
  • Psychomotorische Unruhe, Vewirrtheit, Delir (Anticholinergika)
  • Dehydratation, Ödeme
  • Obstipation
  • Inkontinenz
  • Appetitlosigkeit, Malnutrition (NSAR)
  • lmmunschwäche
  • Anämie

 

Üblicherweise werden auf dem Beipacktext von Arzneimitteln Wirkung, Nebenwirkungen sowie die Dosierung für Kinder und Erwachsene angegeben.

Es fehlen jedoch jegliche Hinweise auf die besondere und geänderte Situation beim Älteren. Neben physiologisch und pharmakokinetisch bedingten Veränderungen ist ein älterer Organismus besonders anfällig für unerwünschte Arzneimittelwirkungen. Unerwünschte Arzneimittelwirkungen potenzieren sich durch Polypharmazie, und viele geriatrische Symptome sind durch Medikamente auslösbar.

Folgende Fragen sollte man sich vor einer medikamentösen Therapie stellen:

  • lst jedes Medikament notwendig?
  • Sind potentielle Interaktionen bekannt?
  • lst das Medikament bei alten Patienten kontraindiziert?
  • Nimmt der Patient die niedrigste effektive Dosis?
  • Wird das Medikament zur Behandlung einer Nebenwirkung eines anderen Medikamentes eingesetzt?

 

Für den älteren Patienten gilt in der Verschreibung von Medikamenten aus all dem voraus gesagten die Empfehlung.

Start low and go slow

(mit einem Viertel bis einer halben Dosis der üblichen Dosierung starten)

oder wie schon Hippokrates meinte:

Die beste Therapie besteht oft darin, keine Medikamente zu verschreiben.

 

Korrespondenz: Univ.-Prof. Dr. Gerwin Arnetzl Abteilung für Zahnersatzkunde der Univ.-Klinik ZMK in Graz. Auenbruggerplatz 12 A-8036 Graz Kontakt:

Gerwin Arnetzl, Ekkehard Beubler, Gerwin V. Arnetzl, Graz , 4/2010

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