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Fotos (3): Arge Gerostomatologie
Abb. 1: Karl W., wie er sich am Tag der Untersuchung im Pflegeheim präsentierte.

Abb. 2: Teilweise gebrochene Oberkiefer- prothese

Abb. 3: Computerplatz von Karl W. in seinem Zimmer, inklusive Peripheriegeräte.

 
Zahnheilkunde 5. Juli 2010

Polymorbidität und Polypharmakotherapie

Klinische Problemstellung

Es ist eine Situation, die jedem Zahnarzt in der Praxis bzw. in der Beschäftigung mit älteren Menschen öfter begegnen kann. Der behandelnde Zahnarzt wird in ein Pflegeheim gerufen. Offensichtlich handelt es sich um einen Prothesenbruch. Der Zahnarzt wird beauftragt, die gebrochene Prothese zu reparieren. Bei dem Patienten handelt es sich um Karl W.* einen 70-jährigen verheirateten Mann, der Bezieher der Pflegestufe 5 ist, und seit 2005 in diesem Heim betreut wird.

Bei der ersten Betrachtung des Falls scheint es ziemlich klar zu sein, dass der Prothesenbruch aufgrund eines nächtlichen Sturzes oder durch mögliches unsachgemäßes Handling während der täglichen Reinigung aufgrund der motorischen Einschränkung des Patienten zustande gekommen ist.

Eine mögliche Überbelastung des korrespondierenden Zahnersatzes aufgrund einer implantatgestützten Versorgung im Unterkiefer und der daraus resultierenden fehlenden Sensorik könnten Gründe für vermehrte Brüche der Prothesenzähne im Oberkiefer darstellen.

Beleuchtet man den Fall des Patienten näher, scheint die primäre Diagnose nicht ursächlich für die nächtlichen Stürze zu sein.

Karl W. wurde nach einem Stammganglieninfarkt mit Hemiparese im Dezember 2004 in ein Pflegeheim zur Betreuung überstellt.

Zu seinen weiteren Diagnosen zählen unter anderem:

 

  • Idiopathisches Parkinsonsyndrom
  • Pankreaslipomatose
  • Radialisparese
  • Hypercholesterinämie
  • Mittelgradige Aortenklappenstenose
  • St. p. Oberschenkelfraktur links
  • Penicillinallergie
  • Sturzneigung

Der erste Gesamteindruck über diesen Patienten wird durch die allgemeinen Diagnosen bestätigt, welche eine plausible Erklärung für die motorische Ungelenkigkeit des Patienten liefern. Wirft man jedoch eine Blick in das Zimmer des Patienten, bietet sich ein auf den ersten Blick recht ungewöhnlich anmutendes Bild: In einer Ecke des Zimmers befindet sich ein Computer inklusive Drucker und anderer Peripheriegeräte. Auf Nachfrage beim Pflegepersonal und den Angehörigen wurde beschrieben, dass Karl W. den Computer sowie alle Peripheriegeräte selbst bedient und auch selber konfiguriert. Er hat zwar gewisse, krankheitsbedingte motorische Defizite, ist aber in seinem Arbeiten sehr geschickt und bemüht. Im Gegensatz hierzu steht die zahnmedizinisch Krankengeschichte des Patienten, die sich seit 2005 wie folgt liest (siehe Tabelle 1).

Sieht man sich die Geschichte der Prothesenreparaturen an, so fällt einem der häufige Bruch der Prothese auf. Unter Umständen ist die Ursache im idiopathischen Parkinsonsyndrom zu suchen. Es lohnt es sich in so einem Fall, in die Medikamentenliste des Patienten zu blicken und die verschriebenen Medikamente in Bezug auf Nebenwirkungen, Interaktionen und Wechselwirkungen zu untersuchen.

Unterzieht man die oben angeführten Medikamente einer kritischen Betrachtung in Bezug auf Nebenwirkungen und Interaktionen, so stellt man fest, dass acht Medikamente Schwindel, fünf Muskelkrämpfe, sechs Muskelschwäche, zwei Rhabdomyolyse, zwei häufigere Stürze, vier Blutdruckschwankungen, drei Ohnmacht, fünf Verstopfung und sechs Mundtrockenheit als Nebenwirkung bzw. Wechselwirkung in Kombination mit einem der anderen Medikamente haben.

Unter der Annahme Karl W. hätte keine Grunderkrankung, hätte er aufgrund der ihm verschriebenen Medikamente eine fast gegen 100 Prozent gehende Wahrscheinlichkeit, die zuvor genannten Symptome zu zeigen.

Die Frage, die wir uns stellen müssen, ist, ob Karl W. ein zahnärztliches Problem hat, oder aber ob seine Medikation optimiert werden sollte und dadurch auch das Risiko für Stürze abnehmen wird.

Kommentar

Wie die Anamnese zeigt, hat Karl W. in den vergangenen Jahren zahlreiche Zahnbehandlungen hinter sich. Geprägt waren diese durch: Prothesenreparaturen, Ersatz von gebrochenen Zähnen, Prothesenneuanfertigung und verschiedenen Reparaturen. Dieses „Spiel“ wäre noch weitere Jahre fortgetrieben worden, hätte nicht ein zahnärztlicher Kollege die Scheuklappen des mechanistischen Denkens abgelegt und sich in kriminalistischer Akribie auf eine Spurensuche allgemeinmedizinischer und sozialanamnestischer Art begeben. Dabei kamen auf den ersten Blick nicht erkennbare Widersprüche zu Tage, die letztendlich zur Erkenntnis führten, dass Herr W. keine primären zahnmedizinischen Probleme hatte, sondern dass vielmehr die Umstände, die zum Kollaps führten, im allgemeinmedizinischen Umfeld und in der Organisation Pflegeeinrichtung ihre Ursache hatten.

Polypharmakotherapie mit der Möglichkeit der Summation zahlreicher Nebenwirkungen, gepaart mit nicht hinreichend geklärten Interaktionen einerseits und altersphysiologisch und altersbedingten Defiziten andererseits, endeten in periodisch auftretenden zahnmedizinischen Problemstellungen.

Polypharmakotherapie und Poly- pragmasie sind ein Problemkreis, dem wir als Zahnärzte mit besonderer Aufmerksamkeit begegnen müssen. Das Verständnis der physiologisch bedingten, gänzlich anderen Verteilung der wesentlichen Körperkompartimente Muskelmasse, Wasser und Fett bei Senioren sind für Wirkung und Nebenwirkung ausschlaggebend. Durch eine zusätzliche medikamentöse Therapie kann der Zahnmediziner dieses grundsätzlich aus den Fugen geratene System noch weiter de- stabilisieren.

Das Verständnis für Altersphysiologie, Pharmakologie und Pharmakodynamik stellen das Grundrüstzeug für den in der Alterszahnheilkunde tätigen Zahnarzt dar. Nicht unmittelbar in der Mundhöhle liegende Ursachen für prothetische Versagensmuster zu erkennen, sind die Herausforderung, denen man sich in diesem Tätigkeitsfeld stellen muss.

Der Zahnarzt als medizinisch kompetenter Mediator

Natürlich stehen wir vor der schwierig handzuhabenden Situation, die multiple medikamentöse Therapie unserer ärztlichen Kollegen (wobei die einzelnen Spezialisten möglicherweise untereinander keine Kommunikation betrieben haben) als Ursache erkannt zu haben. Der Zahnarzt, der in ärztliche Therapiekompetenz eingreifen möchte – unvorstellbar. Trotzdem sollte es unter Darstellung der Ausgangssituation und der eruierten Ursachen durchaus möglich sein beim behandelten Hausarzt und Spezialisten einen Focus auf eventuell nicht beachtete Folgen der medikamentösen Therapie zu richten.

Zum anderen lassen sich in einem aufklärenden Gespräch mit der Leitung der Pflegeeinrichtung relativ einfach umzusetzende organisatorische Änderungen bewirken.

Wenn man weiß, dass Herr W. immer Nächtens um 2:00 Uhr von Harndrang geplagt die Toilette aufsucht und dort eben nach dem vorauszusehenden orthostatischen Kollaps beim Sturz auf den Kopf seine Prothese zertrümmert, dann lässt sich dies durch einen routinemäßigen Kontrollgang und Hilfestellung der Pflegebetreuung genau in diesem Zeitraum einfach und effizient verhindern.

Diagnose: Prothesenbruch – Therapie: Nächtlicher Kontrollgang der Pflegerin

… ein ungewöhnliches Vorgehen, aber eine umso effizientere Problemlösung.

Ich denke, Karl W. ist in guten zahnmedizinischen Händen, welche durch einen interdisziplinären Denkansatz das Grundproblem erkannt und gelöst haben.

Herr W. hat in den letzten drei Jahren Nächtens keine Prothese mehr am Toilettenboden zertrümmert.

 

Korrespondenz: Univ.-Prof. Dr. Gerwin Arnetzl Abteilung für Zahnersatzkunde der Univ.-Klinik ZMK in Graz. Auenbruggerplatz 12 A-8036 Graz Kontakt:

 

Literatur:

 

Evans JG. Drugs and falls in later life Lancet. 2003 Feb 8;361(9356):448.

Ensrud KE, Blackwell TL, Mangione CM, et al, for the Study of Osteoporotic Fractures Research Group. Central nervous system-active medications and risk for falls in older women. J Am Geriatr Soc. 2002 Oct;50(10):1629-37.

Thapa PB, Gideon P, Cost TW, Milam AB, Ray WA. Antidepressants and the risk of falls among nursing home residents. N Engl J Med 1998; 339: 875-82.

Cook PJ. Benzodiazepine hypnotics in the elderly. Acta Psychiatr Scand 1986; 73: (suppl 332) 149-58.

* Karl W. (Name von der Redaktion geändert)

Tabelle 1 Zahnmedizinische Krankengeschichte seit 2005
1. Reparatur 12.05.2005 Ersatz Zahn 21 + Uf OK Tot Prothese
2. Reparatur 14.07.2005 Zahn 23+27 Zahnfleisch ergänzt
3. Reparatur 01.09.2005 Zahn 21 wiederbefestigt
4. Reparatur 29.09.2005 Ersatz Zahn 11
5. Reparatur 05.07.2006 OK Sprung + Ersatz Zahn 22
6. Reparatur 07.02.2007 UK Sprung + Bruch + 42 Retention
7. Reparatur 25.04.2007 Ersatz Zahn 21+22
8. Reparatur 18.10.2007 Ersatz Zahn 12+11+23+Uf OK TOT
9. Reparatur 15.11.2007 UK Proth-Bruch
10. Reparatur 06.02.2008 Patient gestürzt + Prothese verloren
11. Reparatur 27.02.2008 OK Tot Prothese Neuanfertigung
12. Reparatur 28.05.2008 Zustand nach Sturz
Tabelle 2 Verschriebene Medikamente
NEUPRO Pflaster 12mg 1*/24h
TRAMAL® Tropfen 3* 20 Tropfen
THROMBO ASS® 100mg Filmtabletten 3*1
STALEVO® 150 mg Filmtabletten 5*1
MADOPAR® Tabletten 3*1/4
SEROQUEL® 25mg Filmtabletten 1*1/2
AGAFFIN® Dragees 1*1
VOLTAREN® 100mg Filmtabletten 2*1
ULSAL® 300 mg Filmtabletten 1*1
PK MERZ® Filmtabletten 3*1
SIMVASTATIN® 40 mg Filmtabletten 1*1

Gerwin Arnetzl, Josef Mühlehner, Graz , 4/2010

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