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Fotos (2): Univ.-Klinik für ZMK Graz, Arnetzl
Abb. 1: Ausgangssituation regio 26 vor der chirurgischen Intervention.

Abb. 2: Situation 26 nach chirurgischer Intervention und lokaler antiseptischer Behandlung.

 
Zahnheilkunde 2. Juni 2010

Bisphosphonate und aseptische Knochennekrose

Klinische Problemstellung

Eine 82- jährige Patientin wurde vorstellig, bei der vor zwei Monaten der Zahn 26 extrahiert wurde, und die noch immer Beschwerden hatte.

Aus der Anamnese ging hervor, dass die Patientin seit zwei Jahren an einem Multiplen Myelom leidet, welches mit regelmäßigen Bisphosphonat-Infusionen therapiert wird. Die Patientin ist in ihrem Allgemeinzustand sehr geschwächt, und die Beschwerden im Mund erschwerten die Situation erheblich. Aufgrund der massiven Schmerzen konnte die Patientin nicht mehr essen und hatte bereits an Gewicht abgenommen.

Bei der oralen Inspektion zeigte sich eine massive Inflammation im Bereich der Extraktionswunde mit Schwellung der Schleimhaut und Sekretaustritt aus der Alveole. Der radiologische Befund war soweit unauffällig.

Die Patientin wurde primär antibiotisch und antiphlogistisch abgedeckt. Bei der Kontrolle nach einer Woche waren die Beschwerden deutlich besser und die Schwellung zurückgegangen. Im Bereich der Extraktionsalveole stellte sich ein großer Schleimhautdefekt mit freiliegendem, Bimsstein-artigem Knochen dar.

Da über diesem Bereich die Teilprothese zu liegen kam, wurde primär eine Schleimhautdeckung angestrebt. Nach Entnahme einer Knochenbiopsie wurde der freiliegende Knochen mit einem spannungsfreien Schleimhautlappen gedeckt und die Patientin zur absoluten Prothesenkarenz bis zur Nahtentfernung angehalten. Nach sieben Tagen war noch eine kleine Wunddehiszenz vorhanden, die Patientin jedoch absolut beschwerdefrei. Mittels antiseptischer Spülungen und abdeckender Salben wurde der Wundbereich weiter konservativ behandelt. Die Prothese wurde nach Entfernung möglicher Druckstellen und dem großzügigen Ausschleifen im Bereich der Knochennekrose weichbleibend unterfüttert. Bei den regelmäßigen monatlichen Kontrollen konnte eine Beschwerde- und Entzündungsfreiheit trotz des teilweise freiliegenden nekrotischen Knochens festgestellt werden, und ein weiteres operatives Vorgehen war nicht mehr notwendig. Der Biopsiebefund bestätigte die Diagnose der Knochennekrose.

Dieser Fall zeigt, dass Patienten mit Knochennekrosen bei Bisphosphonattherapie nicht immer geheilt werden können, das oberste Ziel der Therapie jedoch die Linderung der Beschwerden sein muss. Es muss auch nicht jeder Fall der aseptischen Knochennekrose so komplikationslos verlaufen. Es gibt auch Fälle, in denen es trotz antibiotischer Abdeckung und Wunddeckung es zu keiner Abheilung kommt und die Ne- krose fortschreitet. In solchen Fällen ist eine Überweisung an eine kieferchirurgische Klinik notwendig, da dann Kieferresektionen notwendig werden können. Um dem Patienten dies zu ersparen, sind deshalb vor dem Einsetzen der Bisphosphonattherapie eine zahnmedizinische Untersuchung und, falls nötig, eine umfassende Sanierung sowie eine intensive Mundhygiene-Instruktion notwendig. Die wichtigste Säule der Therapie der aseptischen Knochen- nekrose ist die Prävention und Sensibilisierung des Patienten auf die Problematik der möglicherweise auftretenden aseptischen Knochennekrose.

Kommentar

Nicht immer haben wir es in unserer Praxis mit Fällen wie dem zuvor beschriebenen zu tun. Im erwähnten Fall stand die Diagnose für die Bisphosphonat assoziierte Osteonekrose aufgrund der Vorgeschichte der Patientin schnell fest. In unserer Praxis gestaltet sich die Sache oft schwieriger. Vielen Patienten, als auch ihren verschreibenden Ärzten fehlt oft das Verständnis für Wirkung und Nebenwirkungen von Bisphosphonaten.

Viele Patienten, vor allem ältere, wissen teilweise nicht, dass sie Bisphosphonate einnehmen und verneinen im Anamnesebogen oft die Frage nach diesen.

Im persönlichen Gespräch stellt sich oft heraus, dass sie „nur etwas für den Knochenaufbau“ nehmen. Fragt man weiter, dann werden von den Patienten häufig die Namen der üblichen Produkte, wie z. B. Fosamax, Zometa, Bonviva, oder Didronel genannt.

Hiermit soll gezeigt werden, wie wichtig es ist, eine umfassenden Anamnese zu erstellen und die Fragen des Anamnesebogens mit dem Patienten in einer für ihn verständlichen Sprache durchzugehen. Man wundert sich, wie viele Dinge vom Patienten nicht im Anamnesebogen vermerkt, im persönlich Gespräch jedoch angegeben werden.

Aufgrund der in letzter Zeit immer häufiger beschriebenen Komplikationen mit Bisphosphonaten (1, 2), wird es für den Zahnarzt immer essentieller, sich mit dieser Problematik, hinsichtlich der komplexen pharmakologischen Wirkungsweisen (3) und der Hypothesen zur ONJ-Pathogenese (4) zu beschäftigen, zumal der Zahnarzt oft die erste Person ist, die mit dem Erscheinungsbild einer Bisphosphonat assoziierten Knochennekrose konfrontiert ist.

Der Zahnarzt muss in diesem speziellen Fall bei einem relativ „jungen“ Krankheitsbild auch als Meinungsbildner nach außen fungieren. Er muss im Gespräch oder bei Vorträgen vor Medizinern das ihm gegebene Forum nutzen und auf die Problematik von Bisphosphonaten hinweisen. Ihr Nutzen darf dabei nicht in Frage gestellt werden, es soll aber klar vermittelt werden, dass jeder Mediziner, der Bisphosphonate verschreibt, seine Patienten vor der Einleitung der Therapie zu einem Zahnarzt überweisen sollte, der den oralen Status erfasst und mögliche therapiewürdige Zähne vor der Therapie mit Bisphosphonaten behandelt, um im Sinne der Patienten nicht mehr Schaden als Nutzen zu generieren.

Vor dem Einsetzen der Bisphosphonat-Therapie muss deshalb eine zahnmedizinische Untersuchung und, falls nötig, eine umfassende Sanierung stattfinden. Die wichtigste Säule der Therapie der aseptischen Knochennekrose ist die Prävention. Bei einer manifesten Knochennekrose ist das konservative dem chirurgischen Vorgehen vorzuziehen.

 

Korrespondenz: Univ.-Ass DDr. Christine Arnetzl Department für zahnärztliche Chirurgie und Röntgenologie der Univ.-Klinik ZMK in Graz. Auenbruggerplatz 12 A-8036 Graz Dr. Gerwin V. Arnetzl ARGE Gerostomatologie der OEGZMK Kaiser-Franz-Josef Kai 48 A-8010 Graz Kontakt:

 

1 Carter G, Goss AN, Doecke C: Bisphosphonates and avascular necrosis of the jaw: A possible association. Med J Aust 182, 413-415 (2005)

2 Hoefert S, Eufinger H: Mögliche unerwünschte Wirkung von Bisphosphonaten im Kieferbereich. Zahnäztl Mittl 19, 50-54 (2004)

3 Grötz KA, Diel IJ: Osteonekrose des Kiefers unter Bisphosphonat-Langzeittherapie. Im Focus Onkologie 8, 52-55 (2005)

4 Schmid P: Pharmakologie der Bisphosphonate. In Schmid P, Possinger K (Hrsg.): Supportive Therapie von Knochenmetastasen. Uni-Med Verlag Bremen, London, Boston, 2. Auflage 2005, S. 78 - 90.36. Starck WJ, Epker B: Failure of osseointegrated dental implants after diphosphonate therapy for osteoporosis - a case report, Int J Oral Maxillofac Implants 10, 74-76 (1995)

Christine Arnetzl, Gerwin V. Arnetzl, Graz , 3/2010

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