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Abb. 1: Typen der LMA: Die klassische LMA (oben) und unten die flexible LMA (LMF).

Abb. 2: Prinzip der LMF-Einführung: Der Zeigefinger des Anästhesisten dient als der Leiter.

Abb. 3: Zur Anwendung vorbereitete LMF

Abb. 4: Einführung der LMF

Abb. 5: Aufblasen der LMF

Abb. 6: Einführung der Tamponade

Abb. 7: Position der LMF in der Mundhöhle: Die Röhre der LMF kann während des Eingriffes bewegt werden. Die Mundhöhle wird mit einem Spreizer offen gehalten (links im Bild).

Abb. 8: Operationsfeld mit der LMF

 
Zahnheilkunde 2. Juni 2010

Die flexible Larynxmaske in der Kinderzahnheilkunde

Klinische Erfahrungen zur optimalen Anwendung

Zusammenfassung

Bei Kinderpatienten mit verschiedenen stomatologischen Diagnosen, die in Narkose behandelt werden müssen, führt die Anwendung der Larynxmaske-Flexible™ (LMF) zu signifikant niedrigerem Prozentsatz von per- und postoperativen anästhesiologischen Komplikationen im Vergleich zur endotrachealen Intubation. Von der Gesamtanzahl von 459 Kindern, die während zwölf Monate mit Hilfe der LMF behandelt wurden, mussten nur zwei der Patienten im laufenden stomachirurgischen Eingriff mit der klassischen endotrachealen Methode re-intubiert werden. Obwohl die Anwendung der speziell für Kopf- und Halschirurgie entwickelten flexiblen Larynxmaske eine gewisse Einschränkung des Manipulationsfeldes in der Mundhöhle verursacht, kann in gegenseitiger Absprache des Anästhesisten und des Operateurs vor und während des Eingriffs ein optimaler Operationsvorgang gefunden werden. Aufgrund der Minimierung des Komplikationsrisikos und allgemeiner Verkürzung der Eingriffsdauer empfiehlt sich die Anwendung von LMF hinsichtlich des erhöhten postoperativen Komforts jedes Kinderpatienten, aber insbesondere bei schweren Hämophilie oder Koagulopathien.

Bei schweren Grunddiagnosen (wie z.B. Hämophilie und Koagulopathien), übermäßig großem Umfang des Eingriffs bei der Gebisssanierung oder Aufgrund mangelhafter Kooperation des Kindes müssen notwendige stomatologische Eingriffe unter Narkose durchgeführt werden (Wei 1988). Die gefahrlose Sicherung der Atemwege während des Eingriffes ist für einen erfolgreichen Verlauf der Behandlung unumgänglich.

Als eine Alternative zur endotrachealen Intubation wurde für die Anwendung in der Kopf- und Halschirurgie (Brimacombe et Berry 1995) eine speziell angepasste flexible Kehlkopfmaske (auch als Larynxmaske-Flegible™ bzw. LMA-Flexible™ oder LMF bezeichnet) entwickelt, die sich von der klassischen Larynxmaske in der Form und in den Röhreneigenschaften unterscheidet und somit einen verbesserten Zutritt zum Operationsfeld in der Mundhöhle fördert (Abb. 1). Die vorwiegend bei Kindern auftretenden Intubationsrisiken können durch die Benutzung der LMF vermindert werden (Upadhye et al. 1996, Todd 2002), da diese im Gegenteil zur endotrachealen Intubation nicht durch den Larynx, eine bedeutsame Reflexzone, geführt wird (Williams et al. 1993, Weksler et al. 1994, Abdulhamid et Samarakandi 1998, Aziz et Bashir 2006).

An der Klinik für Kinderzahnheilkunde des Universitätsspitals (der 2. medizinischen Fakultät in Prag Motol) sichern wir gegenwärtig die Atemwege in mehr als 50 Prozent der Fälle mittels der LMF anstatt der früher routinemäßig angewendeten endotrachealen Intubation. Die präsentierten Erfahrungswerte stützen sich auf eine einjährige systematische Studie sowie eine rund fünfjährige Erfahrung der mit praktischer und routinemäßiger Anwendung der LMF-Technik vertrauten Anästhesisten und Operateuren als Beitrags- autoren.

Patienten, Materialien und Methodik

In der Zeitperiode von August 2005 bis August 2006 wurden mit unterschiedlichen stomato-chirurgischen Eingriffen 648 Kinderpatienten im Alter von der Geburt bis einschließlich 18 Jahren in der Narkose behandelt. Aus dieser Gruppe wurde bei 459 Kinderpatienten die LMF und bei 189 die endotracheale Intubation angewendet. Die LMF wurde grundsätzlich für Eingriffe ausgewählt (a) die maximal bis zwei Stunden dauern und (b) welche vom bereits eingespielten, mit der LMF-Benutzung vertrauten Team durchgeführt werden sollten sowie (c) für Eingriffe/Diagnosen, wo die LMF-Anwendung weitere Vorteile bietet (z.B. Hämophilie und Koagulopathien verschiedener Ätiologie). Als ungeeignet und daher nicht angewendet wurde die LMF (a) bei Patienten, die erhöht durch Aspiration des Mageninhalts gefährdet waren, (b) bei Eingriffen wegen dessen Charakters die LMF das Operationsfeld bedeutend einschränkt und den Verlauf des Eingriffes unnötig kompliziert wäre, (c) bei Kieferoperationen, wo man während der Operation die Bissstellung korrigieren muss. Bei unseren Behandlungen mit der LMF betrug die minimale Operationslänge 12 Minuten; eine maximale Dauer von zwei Stunden 20 Minuten stellt eine Ausnahme dar.

Die LMF wird in fünf Größen für Anwendungen vom Säuglingsalter bis zur Mündigkeit gefertigt und in geeigneter Größe entsprechend des Kinderalters ausgewählt. Benutzt wurde die wieder verwendbare LMF aus Silikon, die sich bis 40-mal reinigen und resterilisieren lässt.

Die LMF wird ohne Hilfe eines Laryngoskops eingeführt. Der Zeigefinger des Anästhesisten dient als Leiter (Abb. 2, 3, 4); anschließend wird durch das Aufblasen der Manschette angemessener Druck aufgebaut (Abb. 5). Die LMF wird nicht fixiert, die Luftwege werden nicht nur von der Manschette, aber noch von der eingeführten Tamponade geschützt (Abb. 6). Die Mundöffnung wird mit Hilfe einer Spreizklemme gesichert (Abb. 7), so dass das Operationsfeld genügend übersichtlich ist. Nach Bedarf wird die flexible Röhre während des Eingriffes abseits des Operationsfeldes versetzt (Abb. 8).

Ergebnisse

Nach fünfjährigen Erfahrungen mit Anwendung der LMF sind wir mit den Vor- und Nachteilen der Anwendung der LMF (Tab. 1) vertraut. Zusätzlich sind uns die spezifischen Komplikationen aus dem Vergleich der LMF und der endotrachealen Intubation bekannt (Tab. 2). In einer einjährigen Untersuchung in der Kinderzahnheilkunde wurden 459 Kinderpatienten mit verschieden stomatologischen und maxillo-facialen Diagnosen behandelt und mit LMF intubiert. Die Altersschichtung ist der Tabelle 3 und die Diagnosenübersicht der Tabelle 4 zu entnehmen. Wegen der einfachen Handhabung bei der Einführung und beim Herausnehmen der LMF verkürzt sich auch die Gesamtdauer der Narkose gegenüber einem vergleichbaren gleichen Eingriff mit endotrachealen Intubation. Der Anteil der Patienten mit Komplikationen während des operativen Eingriffes mit LMF betrug lediglich 0.5 Prozent. Von der Gesamtanzahl von 459 mit LMF behandelten Kindern mussten während des Eingriffes wegen auftretenden Komplikationen nur zwei Patienten endotracheal re-intubiert werden:

  • Ein achtjähriger Patient bei der Zahnsanierung wegen Atmensstörungen bei einer schwierigen Extraktion im Unterkiefer: die aufgetretene Senkung der Atemfrequenz ist nach dem Beseitigen des Drucks auf den Unterkiefer nicht zur Norm ge- kommen.
  • Ein sechszehnjähriger Patient wegen schlechter Übersicht des Operationsfeldes bei chirurgischen Zahnextraktionen retinierter und fehlgelagerter Weisheitszähne in ganz ungünstiger Stellung in Unterkiefer.

 

Aus Sicht eines spezialisierten Operateurs, der befähigt ist stomatologische Eingriffe bei Kinderpatienten durchzuführen, konnten folgende praktische Erfahrungen mit dem Einsatz der LMF gesammelt werden:

  • Obwohl der Manipulationsraum in der Mundhöhle wegen der durch die Mundöffnung geführten Röhre der LMF eingeschränkt ist, ist es möglich, diese aus dem Operationsfeld nach Bedarf zu verlegen (Abb. 8).
  • Die LMF ist grundsätzlich in der Mundhöhle bei Eingriffen an beschädigten Zähnen (Karies, Trauma), an beiden processus alveolares, in der Sublingual-Gegend, an der Zungenspitze und den Wangen-, Gaumen- und Vestibularen Schleimhaut anwendbar.
  • Die LMA kann ausnahmsweise einen ungenügenden Überblick im Operationsfeld bieten und den Zutritt in das Operationsfeld behindern (z. B. bei zu hoch auf der Gaumenplatte lagerten Zahnretentionen, Läsionen im radicis linguae sowie eher selten bei außerordentlich ungünstigen anatomischen Verhältnissen der Weisheitszahnretentionen).
  • Bei ungenügender Mundöffnung (z. B. bei Mikrosomie, bei einer Kieferfehlbildung oder physiologisch bei Säuglingen) können beim Patienten zusätzlich verschiedene zusätzliche Beschwerden auftreten.
  • Ebenso wie bei orotrachealer Intubation kann die Bissstellung während der Einführung der LMF nicht verifiziert werden. Falls notwendig, kann eine Okklusionskontrolle nach der Entfernung der LMF vor dem Aufwecken des Patienten durchgeführt werden.
  • Die häufigsten Komplikationen bei der Anwendung der LMF ergeben sich wegen erhöhtem Druck auf den Unterkiefer (z. B. bei schwierigen Zahnextraktionen im Unterkiefer), die gelegentlich zur Senkung der Atemfrequenz führen können. Eine Rückkehr zur Norm ist sofort nach der Beseitigung des Druckes möglich.

Diskussion

Aus dem Vergleich der Nach- und Vorteile (Tab. 1) der traditionellen trachealen Intubation und der Verwendung von LMF gehen eindeutige Anwendungsindikationen hervor, die die LMF die Methode der Wahl für generell kurze Eingriffe und Eingriffe bei schweren Grunddiagnosen befürworten. Auch unsere Studie konnte die bereits beobachtete signifikante Reduktion des Risikos anästheologischer Komplikationen (Upadhye 1996, Todd 2002, Foltan et al. 2006) bei Patienten in der Kinderzahnheilkunde, die in der Narkose mit der LMF behandelt wurden, bestätigen. Die Einführung und Entfernung der LMF sind einfacher und von kürzerer Dauer als die Intubation und Extubation bei einer endotrachealen Intubation (Hung et al. 2003). Der allgemeine postoperative Komfort des Kinderpatienten (Tab. 2) spricht zu Gunsten der LMF-Anwendung. Der minimale Preisunterschied der Methoden bei Gebrauch der wiederverwendbaren LMF gegenüber Kosten der herkömmlichen Intubation fällt nicht ins Gewicht.

Die meisten Patienten, die in der Narkose behandelt wurden, beschweren sich über Hals- und Muskelschmerzen (Weksler et al. 1994). Die Muskelrelaxantia (z.B. Succinylcholin), welche bei uns für die endotracheale Intubation bei kurzen Eingriffen immer appliziert werden, verursachen die Muskelschmerzen. Bei bis zu 30 Prozent (Quinn et al. 1996) aller Eingriffe ist eine Nasenblutung die schwerwiegendste Komplikation (Watanabe et al. 1994, Piepho et al. 2005), wenn die Luftwege mit einer nasotrachealen Intubation gesichert wurden. Daher bring die LMF einen unbestreitbaren Vorteil bei Kindern mit mittelschwerer und schwerer Hämophilie und Koagulopathien verschiedener Ätiologie, bei denen bereits eine durch unbedeutende Verletzungen der Schleimhaut verursachte Blutung lebensbedrohlich ist. Das Universitätsspital in Prag behandelt jährlich bis zu 55 Kinderpatienten mit schwerer Hämophilie wegen unterschiedlicher stomatologischer Diagnosen und schätzt daher die durch die Verwendung der LMF gegebene Möglichkeiten entsprechend vorteilhaft und objektiv ein.

Der bisher bedeutendste Einwand gegen Verwendung der LMF beruht auf objektiver Einschränkung des Manipulationsfeldes in der Mundhöhle und daher erhöhten Anspruch an den Operateur, insbesondere bei den niedrigsten Gewichtskategorien und bei Eingriffen in wenig zugänglichen Stellen der Mundhöhle (Morse et al. 2002). Dieser potentielle Konflikt zwischen dem Anspruch des Anästhesisten und des Operateurs kann jedoch bei gegenseitiger Mitarbeit und guter Kommunikation gelöst werden (Dolling et al. 2003, Hung et al. 2003). Bei der Entscheidung über die am besten geeignete Methode muss einerseits der Operateur die Vor- und Nachteile der LMF für den jeweiligen Patienten abwägen und andererseits der Anästhesist bereit sein, auf die Bedürfnisse des Operateurs zur Sicherung eines freien Operationsfeldes während des laufenden Eingriffes flexibel einzugehen (Morse et al. 2002). Unsere mehr als fünfjährigen Erfahrungen bestätigen, dass bei guter Kommunikation und Zusammenarbeit im Operationsteam ein optimaler Verlauf mit minimalem Risiko und Belastung für den Kinderpatienten gefunden werden kann.

Schlussfolgerungen

Aus klinischer Sicht wird der Einsatz der LMF bei stomatologischen Kinderpatienten befürwortet. Anhand nun mehr als fünfjähriger (seit 2002) routinemäßiger Anwendung der LMF wird auf die dringende Notwendigkeit gegenseitiger Absprache des Anästhesisten und des Operateurs vor und während des Eingriffs als Grundbedingung eines optimalen Operationsvorgangs hingewiesen, der postoperative Komfort der Kinderpatienten gleicht diese Anstrengung unbedingt aus.

 

Korrespondenzadresse: MUDr Kristina Ginzelová V Úvalu 84 Fakultní nemocnice Motol Dětská stomatologická klinika 150 06 Praha 5 Tschechische Republik Tel: +420 22443 3130 Fax: +420 22443 3129 E-mail:

1 Klinik für Kinderzahnheilkunde

2 Klinik für Anästesiologie und Resuscitation 2. medizinische Fakultät, Karlsuniversität Prag Prag Tschechische Republik

Literatur

 

Abdulhamid H, Samarakandi MB (1998) Awake removal of the laryngeal mask airway is safe in pediatric patients. Can J Anaesth 42(2): 150-152

Aziz L, Bashir K (2006) Comparison of armored laryngeal mask airway with endotracheal tube for adenotonsillectomy. J Coll Physicians Surg Pak 16 (11): 685-688

Brimacombe J, Berry A (1995) The laryngeal mask airway for dental surgery. Aust Dent J 40(1): 10-14

Dolling S, Anders NR, Rolfe SE (2003) A of deep vs. awake removal of the laryngeal mask airway in pediatric dental day-case surgery. A randomised controlled trial. Anaesthesia 58(12): 1224-1228

Foltán R, Macháč J, Donev F, Hoffmannová J (2006) Použití laryngeální masky k zajištění dýchacích cest u pacientů s kolemčelistním zánětem. Čes Stomat 106(1): 22-26

Hung WT, Hsu SC, Kao CT (2003) General anaesthesia for developmentally disabled dental care patiens:a comparison of reinforced laryngeal mask airway and endotracheal intubation anesthesia. Spec Care Dentis 23(4): 135-138

Morse Z, Sano K, Kageyama I, Kanri T (2002) The relationship of placement accuracy and insertion times for the laryngeal mask aidsy to the training inexperienced dental students. Anesth Prog 49(1): 9-13

Piepho T, Thierbach A, Werner C (2005) Nasotracheal intubation: look before you leap. Br J Anaesth 94: 859-860

Quinn AC, Samaan A, McAteer EM, Moos E, Vucevic M (1996) The reinforced laryngeal mask airway for dento-alveolar surgery. Br J Anaesth 77(2): 185-188

Todd DW (2002) A comparison of endotracheal intubation and use of the laryngeal mask airway for ambulatory oral surgery patient. J Oral Maxillofac Surg 60(1): 2-4

Upadhye SM, Behl SR, Kulkarni AP, Shah SC (1996) Comparison of hemodynamic responses to laryngeal mask airway insertion and endotracheal intubation. J Anaesth Clin Pharmacol 12(4): 279-281

Watanabe S, Yaguchi Y, Suga A, Asakura N (1994) A bubble tip tracheal tube system – its effects on incidense of epistaxis and ease of tube advancement in the subglottic region during nasotracheal intubation. Anaesth Analg: 1140-1143

Wei SHY (1988) Pediatric dentistry, ISBN 0-8121-1138-9, Lea+Febiger Philadelphia: 153

Weksler N, Ovadia L, Stav A, Muati G (1994) Sore throat incidence with the laryngeal mask: A comparison with orotracheal intubation. Can J Anaesth 8: 392-394

Williams PJ, Anaes FRC, Bailey PM (1993) Comparison of the reinforced laryngeal mask airway and tracheal intubation for adenotonsillectomy. Br J Anaesth 70(1): 30-33

Tabelle 2 Methodenvergleich hinsichtlich Komplikationen
KomplikationLMA-FlexibleTM (LMF)Tracheale Intubation*
Laryngospasmus 0 % 5 %
Bronchospasmus 1 % 5 %
Aspiration 0.5 % 0 %
Blutung 0 % 30 % (NTI)
Halsschmerzen 5 % 80 %
Muskelschmerzen 0 % 20 %
Dislokation 2 % 0.5 %
* Falls nicht abwegig angegeben, gleicht endotrachealen Intubation; NTI steht für nasotracheale Intubation
Tabelle 1 Vor- und Nachteile der Anwendung
 LMA-FlexibleTM (LMF)Tracheale Intubation
Vorteile
  • leichtere Ein- und Ausführung aus der Narkose
  • schnelleres Wecken (als TI)
  • keine Muskelrelaxans
  • keine Halsschmerzen
  • leichtere Einführung (als TI)
  • niedriger Preis
  • freies Operationsfeld (NTI)
  • meist verbreitete Methode (und die breiteste Erfahrung)
Nachteile
  • eingeschränktes Operationsfeld
  • eventuelle Aspiration schwieriger zu verhindern
  • Bissstellungskontrolle während der Einfürung unmöglich
  • invasiv
  • erhöhtes Komplikationsrisiko
  • Anwendung Muskelrelaxantia
  • Fixation notwendig (OTI)
TI steht für tracheale Intubation, NTI für nasotracheale und OTI für orotracheale Intubation
Tabelle 3 Anzahl und Altersschichtung der Behandlungen mit LMF
Alter (Jahr) bis 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Anzahl Patienten 2 5 19 39 29 20 18 25 30 24 24 27 20 36 19 26 33 25 38
Tabelle 4 Diagnosenübersicht
DiagnoseAnzahl%
Caries dentium 228 49,7
Periodontitis 11 2,4
Abscessus subperiostalis 1 0,2
Abscessus regionis submandib. 1 0,2
Cystis maxillae 2 0,4
Cystis mandibulae 5 1,1
Fraktura processus alveolaris 1 0,2
Fraktura articuli™ 2 0,4
Fraktura baseos orbitae 1 0,2
Ankylosis articuli™ 1 0,2
Frenulum ling., labii oris sup.et inf. breve 17 3,7
Deformatio faciei 2 0,4
Haemangioma 3 0,7
Lymfangioma 2 0,4
Epulis 4 0,9
Tumor maxillae 1 0,2
Tumor mandibulae 1 0,2
Status post instalationem miniplate 1 0,2
Retentio et dystopia 18, 28, 38, 48 62 13,5
Retentio et dystopia extra 8 87 19,0
Retentio et dystopia extra 8 25 5,4
Trauma craniocerebralis 1 0,2
Total 459 100

Kristina Ginzelová1*, Taťjana Dostálová1, Dana Hechtová2, 3/2010

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