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Abb. 1a: Ausgangssituation in Regio 13. Der elf Monate zuvor endodontisch behandelte Zahn war druckdolent und zeigte eine apikale Aufhellung.

Abb. 1b: Postoperative Aufnahme.

Abb. 1c: Nach acht Monaten. Aufgrund der Aufhellungen wurde auch der Zahn 12 resiziert.

Abb. 2: Wurzelspitzenresektion: Das Granulationsgewebe und die Wurzelspitze wurden mit einem chirurgischen Rosenbohrer entfernt.

Abb. 3: Einbringen des Materials.

Abb. 4: Die eingebrachte Materialmenge orientiert sich am Knochenniveau.

 
Zahnheilkunde 1. Juni 2010

Einfach & effizient

Die membranfreie Behandlung von Resektionsdefekten mit einem in situ aushärtenden Knochenersatzmaterial.

Ein Befüllen mit Knochenersatzmaterial bewirkt die Stabilisierung des zur Heilung nötigen Koagulums, verkleinert das Defektvolumen und bietet ein osteokonduktives Gerüst für ein rasches Durchwachsen mit Knochen. Mit einem in situ aushärtenden Produkt kann das Einbringen einer Membran umgangen werden.

 

Die Wurzelspitzenresektion ist eine chirurgische Maßnahme zur Behandlung einer Infektion oder Schädigung im Wurzelbereich eines Zahnes. Ungefähr drei Millimeter der Wurzelspitze werden mit dem umliegenden granulösen, entzündeten oder zystischen Gewebe entfernt, und der Wurzelkanal kann retrograd befüllt werden1. Die publizierten Erfolgsraten für eine Wurzelspitzenresektion liegen, abhängig vom Vorgehen und Autor, zwischen 53 und 98 Prozent1.

Muss ein Zahn zu einem späteren Zeitpunkt entfernt werden, ist eine Verknöcherung des vormaligen Resektionsdefekts zum Setzen eines Implantates sicher vorteilhaft. Das Verheilen des knöchernen Defektes, welcher durch die Entfernung des krankhaften Gewebes und umliegenden Knochens entsteht, nimmt abhängig von der Defektgröße sechs bis elf Monate in Anspruch3. Bei größeren Osteotomien (9–12 mm) wurde keine Regeneration des Hartgewebes beobachtet, die Defekte waren nach zwölf Monaten fibrös durchwachsen1,2. Es ist daher sinnvoll, die Hartgeweberegeneration im Defekt zu fördern.

Synthetisches Knochenersatzmaterial

Ein Befüllen mit Knochenersatzmaterial bewirkt die Stabilisierung des zur Heilung nötigen Koagulums, verkleinert das Defektvolumen und bietet ein osteokonduktives Gerüst für ein rasches Durchwachsen mit Knochen. Abbaubare Materialien haben zudem den Vorteil, dass längerfristig keine Fremdkörper im Patienten verbleiben.

Nach dem Befüllen des Osteotomiedefektes mit Knochenersatzmaterial oder auch autologem Knochen muss der Defekt mit einer Membran abgedeckt werden, um einen Verlust oder ein Verschieben der eingebrachten Partikel zu verhindern.

Das Verwenden einer Membran ist jedoch mit erheblichen Kosten verbunden und das Fixieren der Membran ziemlich aufwändig. Von einer Versorgung des Resektionsdefektes wird aus diesem Grunde oft in unkritisch erscheinenden Fällen trotz der offenkundigen Vorteile einer Befüllung mit Knochenersatzmaterial abgesehen.

Um das aufwändige Einbringen einer Membran zu umgehen und trotzdem jeden Patienten optimal versorgen zu können, benutzen wir ein in situ aushärtendes, synthetisches Knochenersatzmaterial (easygraft®, Degradable Solutions AG). Das polylactidbeschichtete beta-Tricalciumphosphat-Granulat wird im Applikator mit einer flüssigen Komponente angemischt. Die resultierende, formbare Masse kann direkt aus dem Applikator angewendet und im Defekt modelliert werden. Im Kontakt mit Blut und anderen wässrigen Flüssigkeiten härtet das Material aus und bildet einen porösen, stabilen Formkörper. Die Operationsstelle kann ohne Membranabdeckung vernäht werden, da das Material vor Ort verbleibt.

Fallbericht

Ein 59-jähriger Nichtraucher klagte über Schmerzen in der Regio 13. Der elf Monate zuvor endodontisch behandelte Zahn war druckdolent und zeigte radiologisch eine apikale Aufhellung (siehe Abb. 1a). Eine Wurzelspitzenresektion wurde geplant, da der betroffene Zahn ansonsten intakt und kariesfrei war. Nach der Lokalanästhesie wurde die Lage der entzündeten Stelle (Wurzelspitze) mittels einer sterilen Nervnadel lokalisiert und gekennzeichnet und der Knochen wurde freigelegt (siehe Abb. 2). Das Granulationsgewebe und die Wurzelspitze wurden mit einem chirurgischen Rosenbohrer (Außendurchmesser 4,0 mm) entfernt. Durch ein vorsichtiges und schonendes Ausfräsen wurde der Defekt von Resten von Granulationsgewebe befreit, und die Defektwände wurden aufgeraut.

Nach dem Befüllen des Wurzelkanals wurde das Knochenersatzmaterial (easy-graft® 150) im Applikator angemischt. Das Material härtet nur in Kontakt mit wässriger Flüssigkeit aus. Solange es sich in der Spritze befindet, bleibt es weich und formbar. Der Defekt konnte dadurch ohne Zeitdruck nochmals gründlich angefrischt und die Applikatorspritze sorgfältig platziert werden. Das Knochenersatzmaterial wurde direkt aus der Spritze in den Defekt gedrückt (siehe Abb. 3) und mit einem Stopfer leicht verdichtet. Durch den Kontakt mit Blut aus dem umliegenden Knochen härtete das poröse Material in wenigen Minuten aus. Die eingebrachte Menge orientierte sich am Niveau des Knochenrandes (siehe Abb. 4). Überschüssiges Material wurde entfernt. Das beschichtete beta-TCP quillt während der ersten Tage im Körper leicht und stellt so einen optimalen Kontakt mit den Defektwänden sicher. Ein Überfüllen sollte aufgrund des Quellverhaltens für einen spannungsfreien Weichgewebeverschluss unbedingt vermieden werden.

Die Heilung verlief komplikationslos, und der Patient war ab dem Tag der Operation beschwerdefrei. Das Behandlungsziel wurde erreicht, der Zahn konnte erhalten werden. Nach acht Monaten war das postoperativ radiologisch noch als Granulat erkennbare Material (siehe Abb. 1b) nicht mehr vom umgebenden Knochen unterscheidbar, was auf einen knöchernen Umbau des eingesetzten Materials hinweist (siehe Abb. 1c).

Die Operation wurde im September 2007 durchgeführt, der Zahn dient seither als Pfeiler für eine abnehmbare Brücke und ist beschwerdefrei.

Fazit für die Praxis

Modellierbare, in situ aushärtende Knochenersatzmaterialien sind gut geeignet zur Behandlung von Defekten nach Wurzelspitzenresektion, da sie vielwandig und von kompakter Form sind. Das im beschriebenen Fall verwendete Material härtet in Kontakt mit Körperflüssigkeit zu einem festen Körper und verbleibt dadurch im Defekt. Auf eine Membranabdeckung kann verzichtet werden. Für eine knöcherne Regeneration nach einer Wurzelspitzenresektion ist es entscheidend, dass das erkrankte Gewebe gründlich und restlos entfernt wird.

Der erste Schritt zur knöchernen Regeneration ist die Bildung eines stabilen Koagulums4. Ein Ausfräsen des Defektes und Anfrischen des Knochens zur Stimulierung der Blutung unmittelbar vor dem Einbringen des Materials stellt sicher, dass das eingebrachte Knochenersatzmaterial gut mit Blut aus dem Defekt getränkt wird und dass osteogene Zellen aus der umgebenden Spongiosa im weiteren Verlauf der Heilung einwandern können. Die großräumigen, offenen Poren zwischen den aneinander haftenden, runden Granulaten des verwendeten Materials ermöglichen eine rasche und vollständige Blutaufnahme. Das Blut gerinnt im Material, wodurch sich ein defektdurchspannendes, stabilisiertes Koagulum bildet.

Das hier beschriebene membranfreie Vorgehen zur Behandlung von Resektionsdefekten ist eine einfache und effiziente Maßnahme zur Unterstützung der Hartgeweberegeneration.

 

Dr. Andreas Huber leitet eine Zahnarztpraxis in Erding, Deutschland.

 

Literatur:
1 Kim S. and Kratchman, S.: Modern endodontic surgery concepts and practice: a review, J Endod (2006) 32(7): 601–23.
2 Boyne P., Lyon, H. and Miller, C.: The effects of osseous implant materials on regeneration of alveolar cortex, Oral Surg Oral Med Oral Pathol (1961): 369–78.
3 Rubinstein R. A. and Kim, S.: Long-term follow-up of cases considered healed one year after apical microsurgery, J Endod (2002) 28(5): 378–83.
4 Trombelli L., Farina, R., Marzola, A., Bozzi, L., Liljenberg, B. and Lindhe, J.: Modeling and remodeling of human extraction sockets, J Clin Periodontol (2008) 35(7): 630–9.

Von Dr. Andreas Huber, Zahnarzt 6 /2010

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