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Abb. 1: Ein Fallbeispiel: Stegprothetische Versorgung im Unterkiefer mit horizontalem Knochenabbau und vertikalen periimplantären Knochendefekten.

Abb. 2: Hyperplasie des Weichgewebes mit Pusaustritt.

Abb. 3: Entfernung des periimplantären Granulations- gewebes und Reinigung der Implantatoberfläche.

Abb. 4: Applikation des Photosensitizers (HELBO®Blue ) mit Gazestreifen.

Abb. 5: Aktivierung durch HELBO® TheraliteLaser, HELBO® Blue Photosensitizer und HELBO® 3D Pocket Probe in der periimplantären Tasche.

Abb. 6: Augmentation der Implantatdefekte mittels mit venösem Eigenblut versetzten Knochenersatzmaterials.

Abb. 7: Speicheldichter Wundverschluss nach Augmentation der periimplantären Defekte auf vertikalem Knochenniveau.

Abb. 8: Einsetzen des Zahnersatzes mit Parodontalverband direkt nach der Wundversorgung.

Abb. 9: Situation bei der Entfernung des Parodontalverbandes.

Abb. 10: Reizlose Abheilung der Wunde und infektionsfreie periimplantäre Verhältnisse zwei Monate nach aPDT.

Foto: Privat

PD. Dr. Jörg Neugebauer Interdisziplinäre Poliklinik für Orale Chirurgie und Implantologie, Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Plastische Gesichtschirurgie der Universität zu Köln, Deutschland

 
Zahnheilkunde 4. Mai 2010

Schonende Dekontamination bei Entzündungen

Teil 2: Therapie der Periimplantitis. Oft ist die Applikation von desinfizierenden Medien hier nicht effizient, da die Taschen aufgrund der narbig strukturierten Weichgewebe am Implantat keine ausreichende Dimension aufweisen.

Implantate sind lange schon dem Experimentalstatus entwachsen, die Überlebensraten reichen mittlerweile locker an die des herkömmlichen Zahnersatzes. Damit unterliegen sie aber auch dem üblichen Parodontits- bzw. Periimplantitisrisikio. Die für gute Osseointegration ausgefeilte Oberflächenstruktur der Implantate erfordert im Gegensatz zu Zähnen schonendere Dekontaminationsverfahren. Dafür bietet sich die lasergestützte Methode der antimikrobiellen Photodynamischen Therapien, kurz aPDT, an.

 

Bei der Periimplantitis liegt in der Regel eine chronische Infektion vor, die initial lediglich im Weichgewebe manifestiert ist, jedoch auch im weiteren Verlauf das periimplantäre Knochenlager erreicht. Im Gegensatz zum erkrankten Zahnhalteapparat bei der Parodontopathie liegt hier eine Infektion an einem willentlich unter chirurgischem Aufwand eingebrachten Fremdkörper vor. Dadurch ist die Infektionsabwehr bei dem vorliegenden periimplantären Narbengewebe deutlich reduziert, und es erfordert einen hohen therapeutischen Aufwand, um den Erhalt des prothetischen Verankerungselementes sicherstellen zu können.

Ätiologie der Periimplantitis

Die Ursachen der Periimplanti- tis werden auf chirurgische, prothetische oder materialtechnische Parameter zurückgeführt. Dabei kann das Knochenlager bereits bei der Implantatinsertion durch ein thermisches oder mechanisches Trauma geschädigt werden. Ebenfalls zeigt sich eine erhöhte Tendenz zur Periimplantitis bei einer unzureichend erbrachten Augmentation mittels xenogenen Knochenersatzmaterialien. Chronische Reize durch hohe Kaukräfte, die in Mikrobewegungen der Suprakonstruktion bis hin zur Schraubenlockerung münden, werden ebenfalls als Ursachen für periimplantäre Entzündungen gesehen, wie eine nicht regelmäßig erbrachte Mundhygiene, die entweder auf die mangelnde Compliance der Patienten oder auf die Konstruktion des Zahnersatzes zurückzuführen ist. Einige Patienten zeigen auch eine genetische Disposition für einen erhöhten periimplantären Knochenabbau durch einen Interleukin-1-Polymorphismus, der besonders bei Rauchern als Risikofaktor bei einem frühen Zahnverlust diagnostisch abgeklärt werden sollte.

Die Periimplantitis präsentiert sich zunächst in einer oberflächlichen Entzündung des Weichgewebes, die dann zu einer Ausbildung von tiefen periimplantären Taschen bis hin zum gesamten Verlust des perimentären Knochenlagers führt.

Unabhängig von der Ätiologie zeigt sich bei der periimplantären Erkrankung eine pathologische mikrobiologische Belastung, die in Abhängigkeit vom parodontalen Status der verbleibenden Zähne zu sehen ist und ähnlich denen der Parodontopathien zugeordnet werden kann. Jedoch stellt besonders die raue Oberfläche bei z. B. titanplasmabeschichteten Implantaten ein schwer zu therapierendes Patientengut dar. Neben dem Vorliegen eines Fremdkörpers im infizierten Areal ist besonders die Narbenstruktur am Implantatlager als Risikofaktor für die Periimplantitis zu sehen. Die klassische Periimplantitistherapie sah bisher außer den normalen routinemäßig angewendeten Mundhygienemaßnahmen keine Therapie der Initialerkrankung vor.

Schweregrad abschätzen

Bei der Periimplantitistherapie ist das Ausmaß der Erkrankung relevant für den weiteren Verlauf und das therapeutische Vorgehen. Sofern sich die Erkrankung lediglich auf das periimplantäre Weichgewebe beschränkt, empfiehlt sich das geschlossene Vorgehen, da bereits durch eine Keimreduktion ein Ausheilen der Infektion erreicht werden kann. Voraussetzung für eine erfolgreiche geschlossene Therapie ist die Möglichkeit der vollständige Plaque- oder Konkremententfernung ohne Anzeichen einer knöchernen Destruktion. Bei Vorliegen eines Knochendefizits sollte dieses lediglich in der horizontalen Dimension ausgeprägt sein, damit die Indikation zur Augmentation einer periimplantären Tasche nicht gegeben ist. Für die geschlossene Therapie erfolgt nach abgeschlossener Reinigung im Sinne einer professionellen Zahnreinigung die lokale Applikation des Photosensitizers in die periimplantäre Weichgewebstasche. Nach einer Einwirkzeit von drei Minuten wird der im Sulcus verbliebene überschüssige Photosensitzer durch Spülen entfernt, um die Schichtdicke vor der Laseraktivierung zu reduzieren. Anschließend erfolgt die Aktivierung des Photosensitizers, damit die photodynamische Reaktion ausgelöst werden kann. Diese benötigt eine ausreichende Energiemenge, sodass jeder Zahn oder jedes Implantat für 60 Sekun-den zirkulär bestrahlt wird. In der Regel erfolgt die photodynamische Therapie ohne Applikation eines Lokalanästhetikums, da sie selbst durch den LLL-Effekt analgetisch wirkt.

Bei einer starken Hyperplasie mit einer massiven Blutung auf Sondierung sollte die Therapie am Folgetag wiederholt werden, da durch die Blu-tung nicht ausgeschlossen werden kann, dass der Photosensitizer nicht ausreichend in der Tasche appliziert werden konnte und vorzeitig durch die Blutung ausgespült wurde.

Vermeidung eines Rezidivs

Das Recall sollte mit dem Patienten individuell definiert werden, da bei einer Periimplantitis verschiedene Faktoren ein Rezidiv bedingen können. Als wichtigster Faktor ist dabei das Auftreten einer Blutung auf Sondierung zu werten, die auch leicht vom Patienten bei der häuslichen Mundhygiene diagnostiziert werden kann.

Sollte sich neben der Sondierung auf Bluten eine deutliche Pus-Sekretion zeigen und die Exzision von Granulationsgewebe oder die vertikale Defektaugmentation notwendig sein, empfiehlt sich die offene Kürettage. Dazu erfolgt nach den klassischen parodontischen Regeln die Präparation eines Mukoperiostlappens, der über die Grenzen des Defekts hi- naus angelegt sein sollte, um den gesamten periimplantären Defekt übersichtlich darzustellen. Bei der Exzision des Granulationsgewebes ist sicherzustellen, dass auch die Anteile des nekrotischen Knochens, der sich am Fundus des Tasche befindet, exkaviert werden, da dieser Knochen als Reservoir für eine Reinfektion durch die z. B. drusenbildenden Anaerobier dient.

Nach erfolgter mechanischer Reinigung wird der Photosensitizer eingebracht, der bei Vorliegen einer operativ bedingten Blutung mit einem Gazestreifen im Operationsgebiet gehalten wird. Nach der üblichen Einwirkdauer und Spülung erfolgt die Aktivierung des Photosensitizers je nach Defektkonfiguration mit einer dreidimensional und/oder flächig abstrahlenden Sonde.

Einsatz von Piezochirurgie

Zur Reduktion der Taschentiefe auf ein Niveau von weniger als vier Millimetern ist es dann notwendig, die vertikalen Defekte zu augmentieren. Dabei eignen sich nach unserer Erfahrung am besten autologe Knochenspäne, die mittels Piezochirurgie gewonnen werden. Sollte gerade bei geriatrischen Patienten ein zusätzlicher Operationssitus nicht möglich sein oder abgelehnt werden, erfolgt die Defektaugmentation mit einem resorbierbaren Knochenersatzmaterial auf Basis von TCP (z. B. Cerasorb™ von Curasan), das perioperativ vor der Applikation mit venösem Eigenblut angeteigt wurde. Sofern eine Augmentation aufgrund der Defektkonfiguration nicht möglich ist – dies trifft meistens bei einem breiten horizontalen Knochenabbau zu –, muss die Weichgewebsdicke im Sinne einer Reduktionsplastik entfernt werden. Idealerweise heilen die Implantate nach einer Defektaugmentation drei Monate subgingival ein. Da bei einem horizontalen Knochendefekt aufgrund des Dehiszenzrisikos nicht bis zur Implantatoberkante augmentiert werden kann, ist eine transgingivale Einheilung notwendig. Hier schützt die Applikation von Parodontalverbandsmaterial die initiale Wundheilung. Am Tag der Abnahme sollte das Areal erneut oberflächlich photodynamisch therapiert werden, damit die Wundfläche keine Sekundärinfektion erfährt.

Literatur beim Verfasser.

 

Korrespondenz: E-Mail:

Von PD. Dr. Jörg Neugebauer, Dr. Franziska Müller, DDr. Martin Scheer, Prof. Dr. Dr. Joachim Zöller, Zahnarzt 5 /2010

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