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Foto: Sellmann
Eine Ursache für das Entstehen von Periimplantitis: Zu eng aneinander stehende Implantate.
 
Zahnheilkunde 4. Mai 2010

Nobody’s perfect

Ein aktueller Leitfaden gibt Anhaltspunkte zum korrekten Umgang mit Komplikationen und Behandlungsfehlern in der Implantologie.

Das Konsensuspapier der 5. Europäischen Konsensuskonferenz (EuCC) in Köln definiert und beschreibt insbesondere Komplikationen, die in der intraoperativen Phase entstehen können und soll implantologisch tätige Zahnärzte in Europa unterstützen, schwerwiegende Verletzungen zu vermeiden. Es schlägt zudem konkrete Maßnahmen im Fall einer Verletzung vor.

 

„Keiner zeigt gerne Komplikationen oder seine eigenen Misserfolge. Es ist aber angesichts der steigenden Zahl an Implantationen an der Zeit, auch offen über solche Probleme zu sprechen, weil nur so neue Fehler vermieden und überholte Therapiekonzepte verändert werden können“, so Christian Berger, Präsident des Bundesverbandes der implantologisch tätigen Zahnärzte in Europa (BDIZ EDI).

Der Konsensus im Wortlaut

Die Insertion dentaler Implantate gilt als sicheres chirurgisches Verfahren. Chirurgische Komplikationen, die vor allem in ungünstigen anatomischen Verhältnissen und/oder reduziertem Knochenangebot auftreten, können die Verletzung von Nachbarstrukturen involvieren. Eine sachgerechte prothetische Versorgung erfordert eine ausreichende präoperative Planung unter funktionalen Aspekten. Biologische und mechanische Grenzen müssen berücksichtigt werden. Durch Knochenersatzmaterial verursachte Komplikationen können anatomische Defekte vergrößern.

Ziel dieses Konsensuspapiers ist es, Strategien zur Vermeidung der schwerwiegendsten Verletzungen von Nachbarstrukturen zu formulieren sowie Maßnahmen bei Verletzung derselben vorzuschlagen.

Nervus alveolaris inferior

Schädigungen des Nervus alveolaris inferior (NAI) zeigen sich klinisch durch eine Parästhesie, Hypästhesie, Dysästhesie oder Anästhesie im entsprechenden Versorgungsgebiet. Zur Kompression, Durchtrennung oder Lazeration des Nervs kann es bei der Vorbereitung des Implantatlagers, dem Einbringen des Implantats, der Anwendung von Knochenersatzmaterialien oder der Präparation eines Mukoperiostlappens kommen.

Stellt sich postoperativ eine Sensibilitätsstörung im Versorgungsgebiet des NAI ein und gibt es keinen Anhalt für eine mechanische Schädigung des Nervs intraoperativ, sollte zunächst eine dreidimensionale radiologische Diagnostik zum Ausschluss einer direkten Verletzung des Nervs durch das Implantat durchgeführt werden. Ist eine Nervkompression festzustellen, sollte diese so schnell wie möglich behoben werden. Wurde der Nerv durchtrennt, sollte der Fall einem Spezialisten zur sofortigen Versorgung des Nervs vorgestellt werden. Ist die Sensibilität reduziert, sollte die Diagnose durch einen Spezialisten objektiviert werden, um die weiteren Behandlungsoptionen zu erörtern (z. B. Nervrekonstruktion).

Zur Vermeidung von Verletzungen des NAI ist eine ausreichende präoperative Bilddiagnostik erforderlich. In einfachen Fällen kann dazu eine Panoramaschichtaufnahme ausreichen. Gestalten sich die anatomischen Verhältnisse schwieriger, ist eine dreidimensionale Bildgebung anzuraten. Bei der Planung der Implantatposition mit konventionellen zweidimensionalen Röntgenaufnahmen sollte ein Mindestabstand von 2 mm zum NAI eingehalten werden. Bei Verwendung von Bohrschablonen sind die bekannten Toleranzen, besonders der apikalen Implantatposition, zu berücksichtigen.

Nervus mentalis und Mundboden

Um Verletzungen des Nervus mentalis zu vermeiden, sind die schonende Präparation sowie die Vermeidung von Kompressionen bei der Präparation des Mukoperiostlappens anzuraten.

Verletzungen des Mundbodens entstehen häufig bei der Weichgewebspräparation lingualseitig, insbesondere im unterschnittigen Unterkiefer. Relevante Strukturen sind dabei zum einen die Arteriae submentalis und sublingualis, bei denen starke Blutungen zu erheblichen Schwellungen des Mundbodens mit anschließender Verlegung der Atemwege führen können. Darüber hinaus ist der Nervus lingualis gefährdet. Dieser verläuft in etwa 15 Prozent der Fälle krestal der Mandibula oder noch höher in der Gegend der dritten Molaren.

Bei stärkeren Blutungen sollte zunächst durch Elektrokauterisierung oder Ligierung des blutenden Gefäßes versucht werden, die Blutung zu stoppen. Auch epinephrinhaltige Anästhetika können direkt in das Weichgewebe appliziert werden, jedoch ist ein Rebound-Effekt ebenso zu bedenken wie der allgemeine Gesundheitszustand des Patienten. Ist die Blutung nicht zu beherrschen, ist eine stationäre Notaufnahme angezeigt, weil der Patient möglicherweise aggressiver medizinischer und chirurgischer Behandlung bedarf.

Zur Vermeidung der Schädigung des Mundbodens bedarf es der eingehenden präoperativen Planung, um insbesondere das vorhandene Knochenangebot in bukko-lingualer Richtung einzuschätzen und eine Perforation in den Mundboden zu vermeiden. Dies kann durch sorgfältige klinische Untersuchung und notwendige Röntgendiagnostik erfolgen. Vertikale Entlastungsschnitte lingual sollten vermieden werden.

Nachbarzähne

Schädigungen der Nachbarzähne können durch direkte mechanische Beeinträchtigung oder Überhitzung des benachbarten Knochens bei der Präparation des Implantatbetts entstehen. Auch eine Verminderung der Blutversorgung von Nachbarzähnen kann diese devitalisieren. Eine retrograde Periimplantitis kann bei Infektion des Implantats durch einen Nachbarzahn in etwa einem Prozent der Fälle entstehen. Zur Vermeidung dieser Komplikationen für die Nachbarzähne ist ein Sicherheitsabstand von 1,5 mm zu empfehlen. Dabei ist insbesondere die Angulation der Nachbarzähne zu berücksichtigen. Bei beengten Platzverhältnissen kann die Verwendung von dreidimensionalen Röntgenaufnahmen und computerunterstützt hergestellten Bohrschablonen Verletzungen der Nachbarzähne verhindern.

Sinus maxillaris

Die Perforation der Schneider’schen Membran beim Einbringen eines Implantats sollte vermieden werden. Die unbeabsichtigte Perforation in den Sinus maxillaris verringert die Überlebensraten von Implantaten nicht sehr, solange das Implantat nicht die Schneider’sche Membran penetriert. Das gleiche gilt für die Nasenbodenschleimhaut. Kann ein Implantat primär stabil gesetzt werden, reichen in der Regel die Verschrei-bung eines geeigneten Antibiotikums als Prophylaxe sowie abschwellende Maßnahmen. Wenn sich eine Primärstabilität nicht erreichen lässt, ist das Implantat vor dem Wundverschluss wieder zu entfernen.

Während eines Sinuslifts wird die Schneider’sche Membran in etwa 25–40 Prozent der Fälle verletzt. Hier sollte die Membran mit geeigneten Methoden wieder verschlossen werden. Falls das nicht gelingt, muss der Behandler die Augmentation abbrechen und bis nach der Ausheilung verschieben (um etwa drei Monate). Postoperativ sollte eine ausreichende antibiotische Prophylaxe fortgesetzt werden. Sollte sich eine Sinusitis entwickeln, ist die Vorstellung bei einem Spezialisten dringend anzuraten.

Knochenersatzmaterial

Die Indikation für den Einsatz von Knochenersatzmaterial muss sorgfältig abgewogen werden, um zusätzliche Komplikationen zu vermeiden.

Grundsätzliche Feststellung

Vor dem Beginn implantologischer Behandlungen ist eine ausreichende Fortbildung auf diesem Gebiet notwendig. Alle Komplikationen sollen dokumentiert und im Team besprochen werden.

 

 Quellen und Literatur: www.zahn-online.de www.bdizedi.org

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