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Frischer Atem spielt nicht nur in zwischenmenschlichen Beziehungen eine bedeutende Rolle.
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Die subjektive Wirklichkeit des Halitophobie-Patienten ist für den Behandler oft kaum nachvollziehbar.

lic. phil. Delia Schreiber Psychologin und systemischer Coach in Zürich

 
Zahnheilkunde 4. Mai 2010

Halitophobie und Pseudohalitosis

Serie Mundgeruch, Teil 3: Das Kreuz mit schlechtem Atem, der gar nicht existiert.

Menschen riechen ihren eigenen schlechten Atem in der Regel nicht. Wenn sie ihn dennoch als übel riechend wahrnehmen, hat dies mit der Realität oft nichts zu tun. Fachleute bezeichnen dieses Phänomen als „bad breath paradoxon“.

 

Betroffene, die ihren Mundgeruch nicht loswerden, beschreiben dies als äußerst belastend. Der eigene schlechte Atem wird zum Dauerthema, unter dem auch die sozialen Kontakte von Halitosis-Patienten leiden. In den vergangenen Jahren haben sich jedoch sehr gute Behandlungsstrategien etabliert.

Die Mär, schlechter Atem habe seinen Ursprung im Magen, wird von dem weltweit immer größer werdenden Netz der Mundgeruch-Spezialisten systematisch ausgemerzt. 90 Prozent der Ursachen für Mundgeruch liegen in der Mundhöhle, und damit ist der Zahnarzt Ansprechpartner für Probleme mit schlechtem Atem. Da dank des Internet diese Tatsachen auch vom Laien sehr schnell in Erfahrung gebracht werden kann, bleiben immer mehr Patienten unnötige Gastroskopien und HNO-Konsultationen erspart. Es finden damit auch immer mehr Halitophobiker den direkten Weg zum Zahnarzt, was eine Chance für den Patienten, aber auch eine große Herausforderung für den Praktiker bedeutet.

Pseudohalitosis vs. Halitophobie

Der typische Pseudohalitosis-Patient ist davon überzeugt, unter übel riechendem Atem zu leiden und seine Umwelt damit zu belästigen. Bestätigen professionelle organoleptische, instrumentelle und zahnärztliche Untersuchungen seinen Verdacht nicht, lässt er sich von seinem Irrtum überzeugen – ganz im Gegensatz zum Halitophobie-Patienten, der eher davon ausgeht, dass das Messgerät defekt ist oder der Zahnarzt ein hoffnungslos unsensibles Riechorgan besitzt. Erklären wir einem Halitophobiker, dass er sich den Mundgeruch nur einbildet, sehen wir ihn nie wieder. Er wird sich an den nächsten Spezialisten wenden, der ihm mehr Glauben schenkt. Der Halitophobie-Patient hat nicht nur die fixe Idee, dass er aus dem Munde müffelt − die Krux ist, dass er seinen schlechten Atem wirklich riecht. Er nimmt diesen ekelerregenden Geschmack im Mund tatsächlich wahr. Bedeutet ihm der Zahnarzt, dass seine Wahrnehmungen falsch sind, wird er ihm verständlicherweise nicht glauben, denn für ihn sind sie nicht nur eine Angstvorstellung, sondern widerwärtige Wirklichkeit.

Gefährliche Etikettierung

Halitophobiker werden verfolgt von Gefühlen der Scham und Verzweiflung. Ihr Leidensdruck ist ungeheuer. Natürliche Gesten des Gegenübers wie ein kurzes Kopfwenden oder Bedecken der Nase im Gespräch deuten sie als schlecht verhohlenen Ausdruck von Ekel. Ihr Leben dreht sich fast nur noch um die Angst, andere Menschen mit ihrem widerlichen Mundgeruch zu belästigen.

Halitophobie ist daher ein nicht ganz präzise gewählter Ausdruck für dieses Leiden, denn es handelt sich nur sekundär um die Angst vor Mundgeruch. An erster Stelle handelt es sich um die Angst, anderen Menschen unerträglich zu sein, also im Prinzip um eine Sozialphobie. Diese Menschen ziehen sich aus Scham immer mehr aus dem sozialen Leben zurück, was wiederum zu Depression und Suizidgedanken führen kann. Der Begriff Halitophobie postuliert eine psychische Störung. Diese Art von Etikettierung kann eine zusätzliche Belastung bedeuten. Außerdem gilt es zu bedenken, dass aus Mangel an Beweisen der physiologische Ursprung der irrtümlichen Eigengeruchswahrnehmungen nicht ausgeschlossen werden darf. So wären neurobiologische Ursachen denkbar. Bekannt ist zum Beispiel das Phänomen der Schmerzerinnerung, bei dem das Gehirn des Patienten einen ehemals tatsächlich wahrgenommenen Schmerz immer wieder reproduziert, obwohl dafür keine somatische Ursache mehr vorhanden ist.

Die moderne Hirnforschung zeigt, dass diese Wahrnehmungen vor allem unter Distress Imprints entstehen können, die unter später erlebtem Stress wieder aktiviert werden. Tatsächlich zeigt sich in Halitosis-Sprechstunden, in denen zusätzlich mit strukturierten Fragebögen gearbeitet wird, dass Halitophobie-Patienten häufig jung und ehrgeizig sind und unter großem Stress stehen.

Bisher wurde die Halitophobie den Zwangsstörungen, genauer: dem olfaktorischen Referenzsyndrom oder der Eigengeruchshalluzinose zugeordnet. Auch bei diesen spielt Stress eine Rolle. Das hirnbiologische Equilibrium reagiert empfindlich und mit äußerst komplexen Antworten auf Stresshormone. Hier könnte der Schlüssel für eine plausible Erklärung zur Ätiologie liegen.

Bei Psychologen kaum bekannt

Wenn der Diagnostiker dem Halitophobie-Patienten erklärt, er bilde sich Geruch und Geschmack nur ein, er leide unter einer Eigengeruchshalluzinose und das Problem sei damit psychosomatischer Natur, ist dies eine wirksame Methode, den Patienten möglichst schnell loszuwerden. Sagt man einem Gegenüber, dass etwas, das er wahrnimmt, in Wirklichkeit gar nicht existiert, ist dies gleichbedeutend mit der Aussage: „Du hast Halluzinationen, also bist du verrückt.“ Halitophobie-Patienten lassen deshalb so bereitwillig Magenspiegelungen und Nasennebenhöhlenbehandlungen über sich ergehen, weil der Behandler ihr Leiden anerkennt: „Wenn er mir eine so unangenehme Untersuchung zumutet, muss an dem Geruch ja was dran sein.“ Leider landen diese Patienten äußerst selten beim Psychotherapeuten, da sie im Gegensatz zum Patienten mit Pseudohalitosis sehr schwer eine Krankheitseinsicht gewinnen. Das Symptombild der Halitophobie ist in der Welt der Psychologie weitgehend unbekannt. Die beiden Krankheits-Klassifikationssysteme der Medizin, ICD-10 und DSM-IV, schweigen sich darüber aus. Eine validierte Einordnung in die psychiatrischen Störungsbilder gibt es nicht.

Gratwanderung der Kommunikation

Die Kommunikation mit dem Halitophobie-Patienten ist äußerst schwierig. Nimmt man bei einem Hilfesuchenden keinen Mundge-ruch wahr, sollte man ihm diese Tatsache ehrlich mitteilen. Andererseits sollte auch dessen subjektive Realität – die quälende Anwesenheit von Mundgeruch – gewürdigt und anerkannt werden (siehe Kasten 1). Die Heilung des Halitophobie-Patienten kann nicht das Therapie-ziel des Zahnarztes sein – wohl aber die Überweisung des Patienten zum Spezialisten. Grundlage für dieses nicht ganz einfache Unterfangen ist das Vertrauen des Patienten in den Behandler.

Studien zu Arzt-Patienten-Beziehungen zeigen, dass allein das Vertrauen in den Arzt, allein das Gefühl, angenommen und verstanden zu werden, eine regelrechte Heilwirkung haben kann. Man kann es hier mit dem Psychiater Michael Balint (1896–1970) halten, der den Arzt als Droge pries. Er verglich die Wirksamkeit des Arztes mit einem Arzneimittel, das erwünschte und unerwünschte Wirkungen haben kann. Neurobiologische Untersuchungen zeigen, dass im Hirn eines Menschen, der eine komplexe Aufgabe zu lösen hat, sehr viel mehr Areale aktiviert werden und somit mehr kreatives Potienzial zur Problemlösung zur Verfügung steht, wenn er Vertrauen in seinen Begleiter hat und ihn als kompetent und zuverlässig wahrnimmt. Diesen Mechanismus gilt es in der Kommunikation mit dem Halitophobie-Patienten zunutzen.

Vertrauensaufbau durch Fragen

Wenn der Patient über schlechten Geschmack im Mund klagt, sollte man ihn diesen präzise beschreiben lassen. Wann hat er diesen Geschmack das erste Mal wahrgenommen? In welchen Situationen, zu welchen Zeiten nimmt er den Geruch am deutlichsten wahr? Wonach riecht und schmeckt es? Verändert sich dies von Zeit zu Zeit? Vermutlich hat der Patient auf seiner (Zahn-)Ärzte-Odyssee noch nie die Gelegenheit gehabt, ausgiebig über diese von ihm so deutlich wahrgenommenen olfaktorischen Scheußlichkeiten zu sprechen. Dies tun zu dürfen, kann schon eine Erleichterung für ihn sein und dient dem Vertrauensaufbau. Es ist auch sinnvoll, den Mundgeruch instrumentell zu messen. Klären Sie Ihren Patienten schonend darüber auf, wenn das Gerät keinen Mundgeruch feststellen kann, versichern Sie ihm aber gleichzeitig, dass Sie ihm glauben, dass er selbst den Geruch wahrnimmt. Sollten Sie es lediglich mit einem Patienten mit Pseudohalitosis zu tun haben, lässt er sich gerne von der Nichtexistenz seines Mundgeruchs überzeugen.

Empathie zeigen

Lassen Sie sich mit dem Halitophobiker nicht auf Diskussionen über seinen Mundgeruch ein. Erkennen Sie an, dass er trotz guter Messwerte den schlechten Geruch und Geschmack wahrnimmt und instruieren Sie ihn nochmals sorgfältig in Sachen Mundhygiene. Bei einem zweiten Termin ist es wichtig, seine Mundhygiene-Maßnahmen zu loben. Damit verschaffen Sie ihm im Rahmen seines Leidens wahrscheinlich das erste Mal ein ermutigendes Erlebnis. Sobald der Zahnarzt das Gefühl hat, das Vertrauen des Patienten gewonnen zu haben, kann er versuchen, ihn an den Spezialisten zu überweisen.

Wichtig ist nun, in einer freundlich-empathischen Haltung, dem Patienten zugewandt, zu sprechen. Die Tatsache, dass kein Mundgeruch feststellbar ist, wird benannt, ohne dem Patienten seine subjektive Wahrnehmung abzusprechen. Empfindet der Therapeut Mitgefühl, so darf er dies ruhig äußern. Anerkennung des Leidens kann für den Patienten eine ungeheure Erleichterung bedeuten. Aber das Mitgefühl muss echt sein. Mit leeren Floskeln kommt man beim misstrauischen Halitophobiker nicht weit. Erwähnt der Behandler, dass ihm das Phänomen des scheinbar vorhandenen Mundgeruchs nicht unbekannt ist, unterstreicht dies seine Kompetenz, was eine weitere Erleichterung für den Patienten bedeutet. Eine darauf folgende einfache Erklärung aus dem unverfänglichen neurobiologischen Bereich kann den Patienten entlasten. Nun ist der Boden vorbereitet, dass ein Fachkollege empfohlen werden kann. Verwendet man dabei einen Terminus, in dem der Wortbaustein „psycho“ vorkommt, muss dieser unbedingt entkräftet werden, damit der Patient nicht das Gefühl hat, als psychiatrischer Fall abgestempelt zu werden. Mit dem Zusatzangebot für einen weiteren Termin, auch nach der Überweisung an den Psychologen, unterstreicht der Behandler die Bereitschaft, weiterhin für den Patienten da zu sein und ihn nicht einfach abschieben zu wollen. So kann das in den Zahnarzt gesetzte wertvolle Vertrauen bewahrt werden und bleibt damit ein Hoffnungsschimmer für den Patienten. In Anbetracht der nicht seltenen Suizidgefährdung von Halitophobie-Patienten ist eine zusätzliche Konsultation ethisch vertretbar, auch wenn der Auftrag des Zahnmediziners mit der Überweisung erfüllt wäre.

 

Literatur bei der Autorin.

Korrespondenz: lic. phil. Delia Schreiber, Psychologin
CH-8640 Rapperswill
E-Mail:

 

Der Originalartikel ist erschienen in: Zahnarzt Praxis 4–5/09,
© Medien&Medizin Verlag Zürich

Tipps für den Umgang mit dem Halitophobie-Patienten
Benennen der Tatsache: „Ich kann bei Ihnen keinen Mundgeruch feststellen. Es gibt wirklich keinerlei Indizien dafür.“
Anerkennen des Problems: „Sie nehmen aber den schlechten Geschmack und Geruch trotz Ihrer hervorragenden Mundhygiene noch immer deutlich wahr.“
Objektivierung: „Ich kenne dieses Phänomen von anderen Patienten. Es ist so, dass Sie wahrscheinlich tatsächlich einmal unter Mundgeruch gelitten haben. Ihr Gehirn hat sich diesen Geruch gemerkt und gaukelt ihn Ihren Geruchs- und Geschmacksnerven immer wieder vor. Wieso es das macht, konnte noch nicht erforscht werden.“
Lösungsangebot: „Ich kann Ihnen einen Kollegen empfehlen, der Ihnen hier weiterhelfen kann“ (Visitenkarte eines Neuropsychologen, Psychiaters mit psychotherapeutischer Zusatzausbildung bereithalten).
Entdramatisieren: „Nicht erschrecken, wenn hier Psychiater/Psychologe steht – mit Ihnen ist alles in Ordnung! Der Kollege kennt sich aber mit der modernen Hirnforschung aus (das sollte dann auch stimmen, egal nach welcher Methode er arbeitet) und kann Ihnen sicher helfen, dieses Geruchsphänomen loszuwerden.“
Zusatzangebot: „Ich möchte gerne mit Ihnen einen weiteren Termin ausmachen, damit wir sehen, wie sich das Ganze entwickelt. Es ist mir wichtig, dass wir eine gute Lösung finden, denn ich kann verstehen, wie belastend diese Geruchswahrnehmungen für Sie sein müssen.“
Kasten 1
Fazit für die Praxis
  • Das Leiden des Halitophobie-Patienten anzuerkennen, ist der erste Schritt, um ihm zu helfen.
  • Der Behandler sollte sich bewusst sein, dass sein Patient den üblen Geruch und Geschmack tatsächlich wahrnimmt. Daher bringt es nichts, mit ihm über die Existenz des Geruchs zu diskutieren.
  • Der Auftrag des Zahnarztes ist nicht, die Halitophobie zu heilen. Auch wenn es selten gelingt, sollte dennoch versucht werden, den Patienten zu einem Psychiater oder Psychologen, den man vorher über die Besonderheiten der Halitophobie aufgeklärt hat, zu überweisen.
  • Nach wie vor ist dieses Krankheitsbild unter den psychologischen Fachleuten nahezu unbekannt.

Von lic.phil. Delia Schreiber, Zahnarzt 5 /2010

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