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Priv.-Doz. Dr. H. Meyer-Lückel Klinik für Zahnerhaltungskunde und Parodontologie, Christian-Albrechts-Universität zu Kiel, Deutschland
 
Zahnheilkunde 3. Mai 2010

Innovatives Kariesmanagement

Zur Abschätzung der Indikation einer mikroinvasiven oder invasiven Therapie spielen die Ausdehnung der Karies, das Vorhandensein von Kavitationen sowie die Hygienefähigkeit an der betreffenden Stelle eine entscheidende Rolle.

In seinem Vortrag im Rahmen eines Fortbildungsseminars der Stiftung Innovative Zahnmedizin erörterte Priv.-Doz. Dr. H. Meyer-Lückel die Grundlagen der Kariologie und stellte unter anderem eine neue Therapiemethode vor.

 

Etwa 90 Prozent der Zellen in unserem Körper sind prokariotisch (5×1014), nur zehn Prozent eukariotisch, d. h. ein Großteil der Zellen sind eigentlich „fremdartige Zellen“ wie beispielsweise solche von Mikroorganismen. Als Teil der Mikroflora der Mundhöhle erfüllen diese lebenswichtigen Aufgaben. Bakterien sind hierbei in einem Biofilm (dentale Plaque) organisiert. Hinsichtlich der Vermeidung der Entstehung und des Voranschreitens der Karies steht der geeignete Umgang mit dem Biofilm im Vordergrund, sodass dieser keinen weiteren Schaden verursachen kann. Die Eliminierung einzelner Keime wie des Leitkeims S. mutans wäre nicht zielführend, da die hierdurch frei werdende „ökologische Nische“ wahrscheinlich durch einen anderen Keim besetzt würde.

Somit ist die dentale Biofilm-/Plaquebildung ein natürlicher, nicht zu verhindernder täglicher Vorgang. Aus einzelnen Zellen bilden sich nach etwa vier Stunden bakterielle Mikrokolonien auf den Zähnen, die sich innerhalb eines Tages differenzieren und nach 14 Tagen als ausgereifter Biofilm in Erscheinung treten. Nicht jeder Zahn mit dentaler Plaque muss jedoch kariös erkranken. Karies ist vielmehr eine multifaktorielle Erkrankung, die erst auftritt, wenn alle notwendigen Faktoren (Biofilm, Zucker, Zahn) über einen ausreichenden Zeitraum vorliegen (siehe Abb. 1).

Detektion, Beurteilung und Diagnose der Karies

Der diagnostische Prozess sollte in drei voneinander abgegrenzten Schritten erfolgen:

  • der Detektion – objektive Methode, um zu bestimmen, ob eine Krankheit vorliegt (Entscheidung: Karies ja oder nein?),
  • der Beurteilung – Charakterisieren einer Läsion, nachdem sie detektiert wurde,
  • der Diagnose – professionelle Summation aller vorhandenen Daten zur Identifikation und Beurteilung einer Krankheit.

 

Die Kariesdetektion und -beurteilung kann mittels visuell-taktiler oder radiologischer Methoden vorgenommen werden; zusätzliche diagnostische Hilfsmittel wie Laserfluorenszenz (okklusal) oder Transillumination können hilfreich sein.

Zur genaueren Unterscheidung verschiedener optischer Erscheinungen der Karies, die mit bestimmten Kariestiefen und Oberflächenrauigkeiten korrelieren, wurden neue Kriterien entwickelt, die eine einheitliche internationale Bewertung ermöglichen sollen. Die visuell-taktile Kariesbeurteilung nach ICDAS (International Caries Detection and Assessment System) basiert im Prinzip auf den beiden Kriterien „Kariesausdehnung“ und „Größe einer Kavitation der Oberfläche“ und umfasst sieben Grade (siehe Tab. 1).

Ebenso wichtig wie die Beschreibung des Kariesstadiums nach ICDAS ist darüber hinaus die Beurteilung der Kariesaktivität. Anhaltspunkte dafür sind folgende Aspekte:

  • Inaktiv: weißlich, bräunlich oder schwarz, glänzend, hart und glatt, keine Plaque
  • Aktiv: weißlich, gelblich opak, kein Glanz, rau, mit Plaque bedeckt

Hinsichtlich der Graduierung der approximalen Karies auf Bissflügelaufnahmen ist eine modifizierte Einteilung, die im Dentin eine Unterscheidung von drei Dritteln (D1, D2, D3) anstatt zwei (R3 und R4) Hälften vornimmt, ratsam, da die Progressionswahrscheinlichkeit einer Karies vor allem nach röntgenologischem Überschreiten des ersten Dentindrittels sehr stark zunimmt. Approximale Karies, die röntgenologisch nur gerade bis in das Dentin hereinreicht, schreitet hingegen wesentlich langsamer voran. Kavitationen sind mit Bissflügel nicht feststellbar, jedoch korreliert die Tiefe der Karies mit der Wahrscheinlichkeit einer Kavitation.

Warum Kariesrisikobestimmung?

Das Kariesrisiko beschreibt die Wahrscheinlichkeit, dass der Patient innerhalb eines definierten Zeitraums neue kariöse Läsionen bekommen wird. Für die Bestimmung des Kariesrisikos werden sowohl Risikofaktoren als auch protektive Faktoren ermittelt und bewertet. Entscheidender Faktor ist dabei die Karieserfahrung des Patienten (DMFT/S) in Relation zum Alter. Das Erkennen von Risikoveränderungsmöglichkeiten kann auch die Motivation des Patienten zur Selbstverantwortung steigern.

Die Kariesrisikobestimmung kann mithilfe der Cariogram-Software (im Internet frei verfügbar) erfolgen. Hierbei werden relevante Daten (Karieserfahrung, mit Karies assoziierte Allgemeinerkrankungen, Ernährung, Mundhygiene, Fluoridzufuhr, Speichelfließrate) gewichtet und damit eine Abschätzung des Kariesrisikos ermöglicht. Diese Informationen werden zur Diagnose und Abgrenzung verschiedener Kariesstadien herangezogen und erleichtern darüber hinaus den Therapieentscheid. Die Frequenz der auszuwählenden noninvasiven (Prophylaxe-)Maßnahmen richtet sich ebenfalls nach dem Kariesrisiko (siehe Tab. 2).

Prävention – Teil der Therapie

Die Therapieentscheidung ist somit abhängig von Zahnflächen (z. B. Kariesstadium nach ICDAS und Aktivität der Läsion), aber auch von patientenspezifischen Faktoren (Kariesrisiko). Die klassische Einteilung nach Präventionsebenen verdeutlicht die therapeutischen Möglichkeiten (siehe Abb. 2). Je nach Behandlungsphilosophie wird hierbei eine frühzeitigere oder spätere invasive Intervention durchgeführt. Ziel der Primärprävention ist die Beibehaltung des physiologischen Gleichgewichts zwischen Zahn und Biofilm durch Bestärkung des Patienten hinsichtlich der Mundhygiene, einer kariesprotektiven Ernährung und einer adäquaten Fluoridierung.

Die Sekundärprävention greift, wenn bereits kariöse Läsionen vorhanden sind. Diese hat zum Ziel, weitere Demineralisationen zu verhindern oder gar die vorhandene Zahnhartsubstanz zu remineralisieren. Aber auch die Wiederherstellung der Hygienefähigkeit durch Versiegelung oder Infiltration ist Teil der sekundären Präventionsbene. Ziel der tertiären Prävention ist ebenfalls die Wiederherstellung der Hygienefähigkeit, aber auch der Funktion durch Restauration. Bei der Entscheidung zu einer invasiven Therapie ist je- doch zu bedenken, dass die mediane Progressionszeit approximaler Karies durch den Schmelz lang ist (Median > 8 Jahre). Eine Beschleunigung fin-det erst statt, wenn die Schmelz-Dentin-Grenze erreicht ist. Im Median dauert es drei Jahre, bis die Karies in das röntgenologische Stadium D1 vorangeschritten ist. Etwa zehn Prozent der Läsionen schreiten durch den Schmelz jedoch innerhalb eines Jahres fort und zehn Prozent der Schmelz-Dentin-Grenzläsionen werden in diesem Zeitraum zu D1. Daher ist eine Bissflügeldiagnostik insbesondere bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen entsprechend des Kariesrisikos des Patienten wichtig.

Mikroinvasives Kariesmanagement

Insbesondere bei der invasiven Behandlung der Approximalkaries bei geschlossener Zahnreihe war bisher das Entfernen relativ großer Anteile gesunder Zahnhartsubstanz erforderlich. Mit einem niedrig-viskösen, lichthärtenden Kunststoff, einem sogenannten Infiltranten, ist es nun möglich, diese kariösen Läsionen in einem frühen Stadium mikroinvasiv zu behandeln. Die Infiltration von approximalen kariösen Läsionen schlägt eine Brücke zwischen den etablierten noninvasiven und minimalinvasiven Therapieoptionen.

Das Behandlungsset Icon® (DMG, Hamburg) ermöglicht die mikroinvasive Behandlung der approxima-len Karies in nur einer Sitzung. Da-bei wird der zu behandelnde Bereich mit Polierkelch und -paste sowie mit Zahnseide gereinigt. Nach dem Anlegen von Kofferdam wird der Approximalraum mit einem im Behandlungsset enthaltenen abgeflachten Keil um rund 40 Mikrometer separiert, sodass eine entsprechende Vorrichtung für das im ersten Schritt zu applizierende Ätzgel (HCl 15-prozentig; Icon-Etch) platziert werden kann. Dieses wird dort für zwei Minuten belassen. Nach grober Säuberung mit Sauger und Luft-Wasser-Ansatz wird die Vorrichtung entfernt, der Bereich abgesprüht und getrocknet. Hiernach wird Ethanol (Icon-Dry) für etwa 30 Sekunden aufgetragen und abschließend der Bereich mit dem Luftpüster gründlich getrocknet, damit der danach applizierte Infiltrant (Icon-Infiltrant) in die kapillaren Strukturen der Karies eindringen kann. Nach einer Einwirkzeit von drei Minuten werden Überschüsse zunächst abgesaugt und eine Reinigung mit Zahnseide vorgenommen, bevor der in der Läsion befindliche Infiltrant für insgesamt 40 Sekunden von möglichst allen Seiten lichtgehärtet wird. Dieser Behandlungsschritt wird einmal wiederholt. Nach Entfernung des Kofferdams werden eventuell vorhandene Überschüsse mit einem Scaler entfernt.

Die Indikation der Kariesinfiltration beschränkt sich momentan auf die kariös bedingten Veränderungen der Approximalflächen (röntgenologische Kariesausdehnung bis maximal in das erste Dentindrittel, keine klinisch sichtbaren Kavitationen) sowie anderer Glattflächen. Hierbei steht die Behandlung ästhetisch relevanter, aktiver kariöser Läsionen im Frontzahnbereich im Vordergrund. Eine Infiltration von okklusalen Läsionen ist bisher nicht erforscht.

 

Quelle: Fortbildungsseminar „Innovatives Kariesmanagement“,
3. März 2010, Wien
www.stiftung-izm.com

ICDAS – International Caries Detection and Assessment System
ICDAS basiert im Prinzip auf den beiden Kriterien „Kariesausdehnung“ und „Größe einer Kavitation der Oberfläche“
ICDAS-Code 0: gesunde Zahnoberfläche
ICDAS-Code 1: erste sichtbare Veränderungen im Schmelz – erst nach längerer Trocknung sichtbar oder auf das Innere eines Grübchens oder einer Fissur beschränkt
ICDAS-Code 2: deutliche Veränderung im Schmelz („white-“ oder „brown-Spot“)
ICDAS-Code 3: lokalisierter Schmelzeinbruch (ohne klinische Zeichen der Beteiligung von Dentin)
ICDAS-Code 4: durchscheinender dunkler Schatten als Anzeichen der Dentinbeteiligung
ICDAS-Code 5: deutliche Kavitation mit sichtbarem Dentin
ICDAS-Code 6: ausgeprägte Kavität mit sichtbarem Dentin
Tabelle 1
Risikoabhängige Prophylaxemaßnahmen
Die zu wählenden Prophylaxemaßnahmen richten sich nach dem Kariesrisiko
Kariesrisikoniedrigmittelhoch
Basisprophylaxe* 1 x jährlich 2 x jährlich 3–4 x jährlich
Risikoanalyse alle 3–4 Jahre alle 2 Jahre 1 x jährlich
Bissflügel > 3 Jahre alle 2–3 Jahre 1 x jährlich
Ernährungsberatung   x  
Fissurenversiegelung x x  
Fluorid-Lack, CHX-Lack x x  
* Aufklärung und Motivation, PZR, lokale Fluoridierung
Tabelle 2
Innovative Zahnmedizin
Die 2009 gegründete Stiftung Innovative Zahnmedizin möchte die Erforschung und Entwicklung praktikabler und wirksamer Behandlungsmethoden in der präventiven Zahnheilkunde und der mikroinvasiven Therapie unterstützen und deren klinische Anwendung fördern. Hierzu bietet die Stiftung Seminare für Zahnärztinnen und Zahnärzte an. Namhafte Hochschullehrer aus Deutschland, Österreich und der Schweiz sowie die Autoren dieses Beitrags unterstützen die Stiftung durch ihre Mitarbeit im Stiftungsbeirat. Weitere Information: Tel: 0049/40-63945223 www.stiftung-izm.com

Von Dr. Friederike Hörandl , Zahnarzt 5 /2010

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