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Fotos (16): DDr. Dagmar Schnabl
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Abb. 1a bis c: Lückengebiss, kariöse Läsionen, abgesunkene Bisshöhe

Abb. 2: Das diagnostische Wax-up

Abb. 3: Die galvanisch versilberten Arbeitsmodelle

Abb. 4: Das Oberkiefer-Modell: Die Galvanokäppchen sind auf die gegossenen Primärkronen gesteckt, darüber wurde das Kobalt-Chrom Tertiärgerüst gefertigt.

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Abb. 5a und b: Die definitiv eingesetzten Primärkronen

Abb. 6: Der Überabdruck enthält das mit den Galvanokäppchen im Mund verklebte Tertiärgerüst.

Abb. 7: Die fertig gestellten, zart gestalteten Hybridprothesen von basal

Abb. 8: Die eingegliederten Prothesen

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Abb. 9a und b: Vorher und nachher

Abb. 10: Kombination von Primärkronen auf Zähnen und Implantaten. Die Implantatkronen wurden mittels angussfähiger Aufbauten individuell hergestellt.

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Abb. 11a und b: Oberkiefer-Hybridprothese mit Ponticdesign im Bereich der Zähne 11 bis 23. In der nach der Extraktion von 12 eingefallenen Region wurde der Kunststoff verlaufend bis zum Vestibulum hochgezogen.

 
Zahnheilkunde 3. Mai 2010

Möglichkeiten und Grenzen der Galvano-Doppelkronen-Technik

Zusammenfassung

Die Rehabilitation eines Patienten mit Galvano-Doppelkronen und Hybridprothesen erfordert einerseits eine präzise Planung, andererseits die Einhaltung eines vorgegebenen Protokolls, um ein vorhersagbares Ergebnis zu erzielen. Der Ablauf von der Planung bis zum fertigen Zahnersatz wird besprochen. Die Vorteile der beschriebenen Technik sind die Anwendbarkeit auch im stark reduzierten Restgebiss eventuell in Kombination mit Implantaten, die einfache Mundhygiene durch einzeln stehende Pfeiler, die problemlose Handhabung der Prothesen, die unkomplizierte Nachsorge sowie die Weiterverwendbarkeit nach Pfeilerverlust. Folgende Punkte müssen schon bei der Planung beachtet werden: Der hohe Platzbedarf der technischen Komponenten, die skelettalen und mukosalen Verhältnisse im Hinblick auf die Gestaltung der Prothese als Coverdenture oder mit Ponticdesign und der relativ hohe technische und finanzielle Aufwand.

Einleitung

Die Galvano-Doppelkronen-Technik hat sich als Retentionsmöglichkeit für Hybridprothesen in den letzten fünfzehn Jahren zunehmend etabliert. Die präzise Passung der Galvano-Sekundärkronen und ihre intraorale Verklebung mit einem Tertiärgerüst (Weigl et al. 1996, Janko 2002) ermöglichen ein vorhersagbares Ergebnis und somit ein stressfreies Eingliedern der fertigen Arbeit. Einige Autoren propagieren eine Kombination von Primärkronen aus Keramik mit Galvano-Sekundärkronen (Weigl et al. 2000, Weigl et Lauer 2000, Cacaci et al. 2009). In der Praxis bewähren sich – durch ihren präzisen Randschluss insbesondere auf natürlichen Pfeilern – durchaus auch gegossene, gefräste Primärkronen aus Gold, über die die galvanisch hergestellten Sekundärkronen spannungsfrei gleiten. Dadurch kommt es praktisch zu keinem Abrieb und keinem Haftverlust über die Gebrauchsdauer der Prothese (Willershäuser et Gadau 2003).

Galvano-Doppelkronen können bei rein implantatgestützten Prothesen, auf Zähnen und bei gemischt implantat- und zahngetragenem Zahnersatz zur Anwendung kommen.

In der folgenden Abhandlung sollen anhand einiger Fallbeispiele die Vor- und Nachteile dieser Technik herausgearbeitet bzw. soll auf in der prothetischen Planung zu berücksichtigende Problemstellungen aufmerksam gemacht werden.

Behandlungsablauf, Fallbeispiel

Im Rahmen einer Kasuistik wird kurz das Procedere bei der Anfertigung eines Zahnersatzes mit Galvano-Doppelkronen von der Diagnose über die Behandlungsplanung bis zum Abschluss der Behandlung Schritt für Schritt besprochen:

Die Abbildungen 1a bis c zeigen die Ausgangssituation: Im Ober- und Unterkiefer besteht ein Lückengebiss. Im Schlussbiss schieben sich bei fehlender seitlicher Abstützung die Ober- und Unterkieferzähne übereinander, die Bisshöhe ist abgesunken. Da die Pfeilerzähne z. T. in ihrer Prognose unsicher (endodontisch vorbehandelte Zähne 21 und 22) und die Lücken z. T. sehr ausgedehnt sind (v. a. im Unterkiefer links), eine Pfeilervermehrung mit Implantaten aber u. a. aus Kostengründen nicht in Frage kommt, wird von einem festsitzenden Zahnersatz Abstand genommen und die Indikation zu Hybridprothesen mit Doppelkronen gestellt. Ein Wax- up im Artikulator unter Erhöhung der vertikalen Dimension gibt das angestrebte Ergebnis vor (Abb. 2).

Nach der Vorbehandlung (Mundhygiene, Kariesentfernung und prov. Füllungstherapie sowie Endodontie) werden die Pfeilerzähne im Ober- wie im Unterkiefer parallel zueinander mit Stufe und Abschrägung präpariert. Zahn 17 soll nicht in die Prothese integriert werden und wird belassen. Nach der Abformung mit einem Polyvinylsiloxan, dem Anlegen des anatomischen Transferbogens und einer Bissnahme wird die Patientin mit mittels eines Silikonschlüssels des Wax- ups hergestellten Provisorien entlassen. Da diese weitspännigen Provisorien bruchgefährdet sind, sollte ihre Tragedauer auf ein Minimum beschränkt werden. Sie geben aber die Möglichkeit, die im Wax-up vorgegebene Zahnaufstellung im Mund auszuprobieren und gegebenenfalls Korrekturen vorzunehmen bzw. bei der endgültigen Arbeit einzuplanen.

Im Labor werden nun auf den einartikulierten, galvanisch versilberten Modellen (Abb. 3) gegossene, gefräste Primärkronen mit einem Konuswinkel von 2 Grad (bei devitalen Zähnen mit inte- griertem Stift), Galvano-Sekundärkronen (Galvanisierungsbad Fa. Wieland) sowie gegossene Tertiärgerüste aus einer Kobalt-Chrom-Legierung hergestellt, welche die Sekundärkronen zu drei Viertel ihres Umfangs umfassen, dabei aber etwas Platz zur späteren Verklebung lassen (Abb. 4). Weiters werden über die Primärkronen provisorische Prothesen gefertigt. Die Primärkronen werden dabei von Kunststoff umfasst. (Siehe auch Schnabl 2008)

In der nächsten Behandlungssitzung werden nun die Primärkronen einprobiert und mit einem Zinkoxid-Phosphat-Zement definitiv eingesetzt (Abb. 5 a und b). Die Galvano-Kronen werden dann auf die Primärkronen gesteckt und nach Rocatec-Vorbehandlung beider Komponenten (Rocatector delta, Fa. 3M Espe) im Mund mit einem Kunststoff-Dentalkleber (Nimetic Cem, Fa. 3M Espe) mit dem Tertiärgerüst verklebt. Dadurch ist eine genaue Passung der zukünftigen Prothese gewährleistet. Mit dem verklebten Sekundärgerüst im Mund wird eine Überabformung mit Affinis monobody (Fa. Coltene/Whaledent) unter Unterspritzung der der Gingiva anliegenden Teile des Gerüstes vorgenommen (Abb. 6), die zur Herstellung des Meistermodells dient. Nun werden noch die vorbereiteten Kunststoffprothesen eingegliedert, die wieder hinsichtlich Erscheinungsbild und Funktion (Phonetik!) überprüft werden.

Nach einer weiteren Sitzung, in der im Rahmen einer Kiefer-Relationsbestimmung auch die vertikale Dimension festgelegt wird, und einer Wachsprobe können nun die Prothesen fertig gestellt (Abb. 7) und eingegliedert werden (Abb. 8). Die Abbildungen 9a und b zeigen die Patientin vor und nach der prothetischen Versorgung.

Bei der technischen Herstellung der Prothesen ist essentiell, dass die ausgeschliffenen Prothesenzähne, die Galvanokäppchen und das NEM-Tertiärgerüst vor dem Polymerisieren mit dem Rocatec-Verfahren vorbehandelt werden, sodass ein fester Verbund der einzelnen Komponenten entsteht und Abplatzungen vermieden werden.

Vorteile der Galvano-Doppelkronen-Technik

Anwendung auch im stark reduzierten Restgebiss

Hybridprothesen mit Doppelkronentechnik können auch angezeigt sein, wenn nur mehr wenige Pfeilerzähne im Mund vorhanden sind, im Sinne einer Übergangslösung zur Totalprothese. Auch für eine festsitzende Versorgung zu unsichere, also z. B. parodontal abgebaute Pfeilerzähne können u. U. verwendet werden. Durch die axiale Belastung und die indirekte Verblockung kann es sogar zur Festigung gelockerter Zähne kommen.

Einer der großen Vorteile von Hy- bridprothesen mit einzeln stehenden Pfeilern ist die Weiterverwendbarkeit der Prothese, falls doch im Laufe der Zeit Stützzähne verloren gehen sollten. Ggf. muss eine Anpassung vorgenommen werden, z. B. eine Ergänzung eines Kunststoffgaumens bei einer zuvor gaumenfreien Oberkiefer-Prothese.

Einfache Mundhygiene und Handhabung, hoher Tragekomfort

Einzeln stehende Pfeiler sind, speziell auch für ältere Menschen und deren Pflegepersonen, mit einer kleinen Zahnbürste und eventuell mit Interdentalbürstchen relativ leicht putzbar. Auch das Einsetzen und Herausnehmen der Prothese bietet meist keine Schwierigkeiten, die gut haltenden Prothesen sind in der Regel auch angenehm zu tragen.

Geringe Abnutzung, unkomplizierte Nachsorge

Galvanogold zeigt in Kombination mit Speichel keine großen Verschleißerscheinungen (Diedrichs und Rosenhain 2005, Weigl et al. 2000). Der Haftmechanismus der Galvano-Doppelkronen beruht hauptsächlich auf einem hydraulischen Effekt, der bewirkt, dass der Luftdruck Außen- und Innenkrone aneinander drückt. Mit Rapsöl oder Silikonölen kann bei Bedarf diese Haftung verbessert werden (Rößler 2005).

Die Nachsorge beschränkt sich auf viertel- bzw. halbjährliche Kontrollen mit Mundhygiene und/oder Parodontalbehandlung sowie Unterfütterungen, insbesondere bei langen Freiendsätteln oder wenn eine Speiseretention unter der Prothese auftritt.

Kombination von natürlichen Pfeilern mit Implantaten

Wenn für eine gleichmäßige Abstützung zu wenige Zähne im Kiefer vorhanden sind oder ihre Verteilung asymmetrisch ist, kann die Insertion von Implantaten sinnvoll sein (Abb. 10). Die intraorale Verklebung von Käppchen und Gerüst bewirkt einen spannungsfreien Sitz der Prothese, die in der Regel trotz der unterschiedlichen Resilienz der natürlichen und künstlichen Pfeiler gut hält.

Nachteile bzw. in der Planung zu berücksichtigende Faktoren

Großer Platzbedarf

Besonders bei Frontzähnen muss bereits bei der Planung der hohe Platzbedarf der einzelnen Komponenten (Primärkronen, Galvanokäppchen, Tertiärgerüst und Prothesenzähne) berücksichtigt werden. Wenn (vitale) Frontzähne stark protrudiert sind oder eine Antemaxillie besteht, kann u. U. eine ästhetisch ansprechende Lösung (ohne kieferorthopädische oder kieferchirurgische Vorbehandlung) mit der Doppelkronen-Technik nicht erzielbar sein.

Prinzipiell sollte immer bereits beim diagnostischen Aufwachsen sowie bei der Herstellung der provisorischen Prothesen der zukünftige Platzbedarf berücksichtigt und simuliert werden, sodass es nicht zu Enttäuschungen kommt, wenn die fertige Prothese eingegliedert wird.

Unregelmäßiger Gingivaverlauf, sichtbare Kronenränder – Ponticdesign oder Kunststoffschild?

Auch über die Gestaltung der zukünftigen Prothese, insbesondere im Bereich der Oberkiefer-Front sollte man sich schon in der Planungsphase Gedanken machen. Je nachdem, wie viele Frontzähne vorhanden sind, wie die Gingivakontur in dieser Region verläuft, ob der Alveolarkamm geschrumpft oder breit ist und in welcher Höhe sich die Lachlinie befindet, wird man sich für ein bis ins Vestibulum reichendes Kunststoffschild im Sinne einer Coverdenture (Abb. 7 und 8) oder für eine ponticartige Gestaltung der Prothese (Abb. 11 a und b) entscheiden. Selbstverständlich muss die Ästhetik (ebenso wie die Phonetik) bei der Wachsprobe kontrolliert, ggf. eine Anpassung vorgenommen werden. Beim Ponticdesign muss beachtet werden, dass sich im Lauf der Zeit die Gingiva etwas retrahieren und den Blick auf Goldränder freigeben könnte. Eine niedrige Lachlinie ist hierbei von Vorteil. Die Verwendung von Keramik-Primärkronen könnte dieses Problem beheben.

Technischer Aufwand, Kosten

Auch der relativ hohe finanzielle Aufwand für solchen Zahnersatz muss erwähnt werden. Einerseits bedingt die umfangreiche technische Arbeit, andererseits der zurzeit hohe Goldpreis die Kosten. Die Verwendung von mittels CAD/CAM- Technik hergestellten Primärkronen aus hochfester Keramik könnte die Materialkosten senken. Bei implantatgestütztem Zahnersatz kann durch vorgefertigte konische Aufbauten zusätzlich an Kosten eingespart werden (Trimpou et al. 2003).

Diskussion und Schlussfolgerung

Vor allem bei der prothetischen Versorgung des älteren Patienten ist Nachhaltigkeit gefragt, da eine weitere Gebisssanierung bei schlechter werdendem Gesundheitszustand schwierig sein könnte. Durch die verbesserte medizinische Versorgung und die Zahnprophylaxe tritt der Zahnverlust für das Individuum später (und in geringerem Maße) ein (Schütte et Walter 2006), die partielle Prothetik ist daher unumgänglich. Ob bei Teilbezahnung eine festsitzende Brücke, eine klammer- oder geschiebeverankerte Skelettprothese oder eine Hybridprothese indiziert ist, hängt u. a. von der Anzahl, der Unversehrtheit bzw. dem Zerstörungsgrad der Zähne, deren Verteilung, der parodontalen Situation, den Platzverhältnissen, der Fähigkeit zur individuellen Mundhygiene, den finanziellen Möglichkeiten u. v. m. ab. Kerschbaum (2004) gibt für teleskopierenden Zahnersatz im reduzierten Restgebiss mit zwei bis drei Pfeilerzähnen ebenso wie für Modellgussprothesen eine mittlere Verweildauer von acht bis zehn Jahren an.

Eine genaue Planung und die Aufklärung des Patienten vor Behandlungsbeginn über das zu erwartende Ergebnis sind in jedem Fall unerlässlich. Bei der Galvano-Doppelkronentechnik ist es aufgrund der genauen Passung der Galvanokäppchen besonders wichtig, das Behandlungsprotokoll strikt einzuhalten, sodass die Planung in den gewünschten Behandlungserfolg umgesetzt werden kann.

Selbstverständlich ist es das Ziel von Prophylaxe und Nachsorge, die Stützzähne möglichst lange zu erhalten. Wenn aber doch der Verlust einzelner oder aller Pfeiler eintreten sollte, kann die Hybridprothese u. U. nach einer einfachen Anpassung oder Unterfütterung weiter getragen werden. Der Patient muss sich nicht an eine völlig neue Prothese gewöhnen. Beim gesundheitlich stabilen Patienten ist nach Pfeilerverlust u. U. die Insertion eines oder mehrerer Implantate und das nachträgliche Einarbeiten von Sekundärteilen möglich.

Danksagung

Ich bedanke mich herzlich bei Herrn ZTM Günther Rechfeld, der mich bei der Planung der gezeigten Fälle unterstützt und die technischen Arbeiten ausgeführt hat.

Erklärung zur Gender-Kompetenz

Zur flüssigeren Lesbarkeit wurde darauf verzichtet, Personen jedes Mal in der weiblichen und männlichen Form anzugeben. Selbstverständlich sind mit „Patienten“ sowohl Patientinnen als auch Patienten gemeint.

 

Korrespondenz: OÄ DDr. Dagmar Schnabl Department Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde und Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie Univ.-Klinik für Zahnersatz und Zahnerhaltung Anichstraße 35 A-6020 Innsbruck Tel. +43 (0)512 504 27141 E-mail:

Literatur

1 Cacaci C, Lotz H-J, Randelzhofer P, Weigl P (2009) Ein Zahnersatz für zwei Lebensabschnitte. Ein innovativer Lösungsansatz unmittelbar vor und in der Lebensphase mit altersbedingten Erkrankungen und Behinderungen. Implantologie; 17(1): S 61-82

2 Diedrichs G, Rosenhain P (1995) Galvanoforming – Bio Ästhetik in der restaurativen Zahnheilkunde. München: Neuer Merkur

3 Janko S (2002) Prospektive klinische Studie von intraoral gefügtem doppelkronengestützten Zahnersatz. Methodik, Verlässlichkeit und klinische Auswirkungen der definitiven intraoralen Klebung. Inaugural-Dissertation. J. W. Goethe-Universität Frankfurt am Main, Deutschland

4 Kerschbaum T (2004) Langzeitüberlebensdauer von Zahnersatz. Eine Übersicht. Quintessenz; 55(10): S 1113-1126

5 Rößler J (2005) Der Haftmechanismus von Galvano-Doppelkronen-Systemen und seine Beeinflussbarkeit durch Zwischenflüssigkeiten. Dissertation. Friedrich-Schiller-Universität Jena

6 Schnabl D (2008) Prothetische Versorgung einer Patientin mit Dysostosis cleidocranialis mittels Galvano-Doppelkronen und Hybridprothesen. Ein Fallbericht. Quintessenz; 59(10): S 1045-1057

7 Schütte U, Walter M (2006) Zahnverlust und Zahnersatz vor dem Hintergrund des demographischen Wandels. In: Kirch W. und Badura B Prävention, Springer Berlin Heidelberg. S 575-594

8 Trimpou G, Weigl P, Arnold R, Lee J-H, König A, Lauer H-C (2003) Effiziente Herstellung von implantatgestützten Konusprothesen auf präfabrizierten Matrizen und Patrizen des Ankylos®-Systems. Teamwork Interdiszipl J Proth Zahnheilkd

9 Weigl P, Hahn L, Lauer H-Ch (2000) Advanced Biomaterials Used for a New Telescopic Retainer for Removable Dentures: Ceramic vs. Electroplated Gold Copings: Part I. In Vitro Tribology Effects. John Wiley & Sons, Inc. J Biomed Mater Res (Appl Biomater) 53: S 320-336

10 Weigl P, Hauptmann J, Lauer H-Ch (1996) Vorteile und Wirkungsweise eines biokompatiblen neuen Halteelements: vollkeramische Primärkrone, kombiniert mit metallischer Sekundärkrone, Quintessenz Zahntech 22, 5: S 507-525

11 Weigl P, Lauer H-Ch (2000) Advanced Biomaterials Used for a New Telescopic Retainer for Removable Dentures: Ceramic vs. Electroplated Gold Copings: Part II. Clinical Effects. John Wiley & Sons, Inc. J Biomed Mater Res (Appl Biomater) 53: S 337-347

12 Willershäuser F, Gadau C (2003) Indirektes Doppelkronenverfahren nach Willershäuser. Dental Dialogue 4. Jahrgang

Dagmar Schnabl, Innsbruck, 2/2010

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