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Foto: Univ.-Prof. Dr. Christian E. Besimo
Abb. 1: Für eine adäquate interdisziplinäre Behandlung des alternden Menschen ist eine genaue Kenntnis seiner gesundheitlichen und sozialen Situation von grundlegender Bedeutung.
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Abb. 2: Mit zunehmender Beeinträchtigung des Gesundheitszustandes des alternden Menschen kann trotz aller fachlichen Anstrengungen das Problem auftreten, dass der Zahnarzt den Patienten aus den Augen verliert. In diesen Fällen ist der Arzt gefordert, die Mundhöhle nicht zu übersehen und bei Bedarf rechtzeitig eine zahnärztliche Betreuung zu vermitteln.

 
Zahnheilkunde 3. Mai 2010

Ganzheitliche, interdisziplinär vernetzte Diagnostik und Therapie gefordert

Grundlagenwissen zur klinischen Problemstellung

Zusammenfassung

Gerade der Zahnarzt als Organspezialist sieht sich beim alternden Patienten immer wieder vor Aufgaben gestellt, die jenseits der Grenzen seines Fachgebietes liegen und infolgedessen weiter gefasste allgemeinmedizinische, psychosoziale und sozioökonomische Abklärungen erfordern. Die genaue Kenntnis und korrekte Interpretation der gesundheitlichen Situation, der verordneten medizinischen Therapien und Medikamente sowie der gesellschaftlichen Rahmenbedingungen der Patienten sind für die Planung und Realisierung einer den individuellen Bedürfnissen des alternden Menschen entsprechenden, interdisziplinär vernetzten Behandlung und Langzeitbetreuung von grundlegender Bedeutung.

Erkennen von zahnärztlich relevanten Allgemein- erkrankungen im Alter

Die durch Altern auftretenden Defizite wirken sich individuell sehr verschieden aus und werden unterschiedlich erfolgreich kompensiert. Diese als primäres Altern bezeichneten physiologischen Veränderungen werden unter Umständen durch Krankheiten überlagert, die sekundär zum Altern beitragen. Der Zahnarzt bleibt auch bei den selbständigen, nicht institutionalisierten Senioren ein Facharzt, der seine Patienten im Rahmen der Langzeitbetreuung regelmäßig sieht. Er ist deshalb über seinen spezifischen Fachbereich hinaus gefordert, Anzeichen und Folgen physiologischer und pathologischer Veränderungen des Alterns frühzeitig zu erkennen und die Betroffenen den geeigneten Fachärzten zuzuweisen (Abb. 1). Auf diese Weise wird die notwendige interdisziplinäre Diagnostik und Therapie sichergestellt und mitgeholfen, eine Institutionalisierung zu verhindern oder möglichst lange hinauszuzögern.12, 14, 17 Dies setzt allerdings allgemeinmedizinische Fachkenntnisse voraus, die nach wie vor in der Aus- und Weiterbildung nicht oder nur ungenügend vermittelt werden.1-3, 11, 18-20, 21 In der Praxis fehlen dementsprechend oft die interdisziplinäre Vernetzung und die Festlegung klarer Verantwortlichkeiten, um die notwendige mehrdimensionale Erfassung und Betreuung alternder Menschen in ausreichendem Maße zu gewährleisten. Somit besteht die Gefahr, dass im Alter gehäuft auftretende Krankheiten, wie beispielsweise die Depression, Demenz oder Malnutrition, nicht erkannt und fälschlicherweise als ‚Altersschwäche’ bagatellisiert werden.5, 6 Die frühzeitige Erkennung dieser und anderer Krankheiten mit Alterskorrelation ist auch aus zahnärztlicher Sicht von großem Interesse, um einerseits eine weitere Verschlechterung der gesundheitlichen sowie psychosozialen Situation und somit der Betreuungsfähigkeit der betroffenen Patienten zu verhindern, und um andererseits Komplikationen bei der zahnärztlichen Therapie zu ver- meiden.8, 12

Mit zunehmender Beeinträchtigung des Gesundheitszustandes des alternden Menschen kann trotz aller fachlichen Anstrengungen das Problem auftreten, dass der Zahnarzt den Patienten aus den Augen verliert. In diesen Fällen ist der behandelnde Arzt gefordert, die Mundhöhle nicht zu übersehen und bei Bedarf rechtzeitig eine zahnärztliche Betreuung zu vermitteln. Ist bereits im Vorfeld einer Pflegebedürftigkeit eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Zahn- und Hausarzt etabliert, so ist dieser Rollenwechsel in der Regel gewährleistet (Abb. 2).14, 17

Mehrdimensionale Diagnostik

Ärztliches Gespräch und Anamnese erhalten vor diesem Hintergrund eine zentrale Bedeutung für die ganzheitliche Erfassung nicht nur der medizinischen Vorgeschichte, sondern auch der übrigen, die individuelle Lebenssituation des älteren Menschen bestimmenden Faktoren. Zur Sicherstellung einer möglichst vollständigen Information durch den Patienten bzw. betreuende Personen ist im Rahmen der Diagnostik ein mehrfaches Vertiefen der Anamnese und im Rahmen der Langzeitbetreuung eine regelmäßige Überprüfung der Kenntnislage notwendig, um rechtzeitig bestehende oder neu auftretende Defizite erkennen zu können. Insbesondere alternde Menschen mit chronischen Leiden oder Mehrfacherkrankungen erfordern in Diagnostik und Therapie die Berücksichtigung zahlreicher Zusammenhänge und Wechselwirkungen, die nur durch eine enge interdisziplinäre Vernetzung und Zusammenarbeit gewährleistet werden kann. Eine möglichst umfassende Datenerhebung und -analyse ist eine wichtige Voraussetzung, um das individuelle diagnostische und therapeutische Optimum eines jeden Patienten richtig einschätzen bzw. objektiv tatsächlich notwendige und somit sinnvolle von subjektiv (von Patient, sozialem Umfeld oder auch Zahnarzt) erwünschten Maßnahmen mit möglicherweise fraglichem Nutzen unterscheiden zu können. Diese ganzheitliche Erfassung des Patienten hilft, vorschnelle Diagnosen zu vermeiden, zu Gunsten von noch weiter zu prüfenden Verdachts- oder Differentialdiagnosen und zu einer realistischeren Einschätzung der allgemeinen und spezifisch zahnärztlichen Prognose.8, 13, 14 Gerade bei alternden Menschen, mit im Vergleich zum jugendlichen Bevölkerungsanteil nach wie vor unverändert schlechterem oralem Gesundheitszustand und infolgedessen deutlich höherem Therapiebedarf, besteht eine große Gefahr von Über-, Unter- oder Fehlversorgungen. Der Nutzen invasiver Therapiemaßnahmen wird auf Kosten der Prävention, d. h. der langfristigen Gesunderhaltung der noch vorhandenen oralen Strukturen, gerne überschätzt.22

Die Strukturierung der zahlreichen Daten aus der mehrdimensionalen zahnärztlichen Anamnese- und Be- funderhebung führt zu einer differenzierten ganzheitlichen Diagnosestellung. Bestehen Hinweise auf eine allgemeine Beeinträchtigung des Gesundheitszustandes, so wird die zahnärztliche Diagnostik durch medizinische Untersuchungen und deren Diagnosen ergänzt. Die Ergebnisse werden durch die involvierten Fachspezialisten diskutiert und, wo notwendig, interdisziplinäre Therapiekonzepte erarbeitet. Dabei muss auch die Frage geklärt werden, ob und wann der vorgeschädigte Organismus durch welche invasiven zahnärztlichen Maßnahmen ent- oder belastet werden darf, um eine weitere Verschlechterung des Allgemeinzustandes zu vermeiden. Die zahnärztlichen und medizinischen Befunde und Diagnosen werden anschließend dem Patienten bzw. den betreuenden Personen erläutert. Die Notwendigkeit therapeutischer Maßnahmen wird diskutiert und die zur Verfügung stehenden Behandlungsmöglichkeiten mit ihren Risiken, Vor- und Nachteilen aufgezeigt. Die Befundbesprechung dient nicht nur der Aufklärung des Patienten und betreuender Personen, sondern soll diesen zudem, soweit sinnvoll, die Entscheidungsgrundlagen liefern für die Wahl zwischen möglichen Therapieformen.9, 10, 15, 16, 23

Mehrphasige Therapie

Dieser mehrdimensionale Diagnose- ansatz hat konsequenterweise ein mehrphasiges therapeutisches Vorgehen zur Folge. Gerade in komplexen Fällen ist es vielfach nicht möglich, bereits zu Behandlungsbeginn alle Therapiephasen definitiv zu planen und deren Kostenfolgen abzusehen. Die biologische Antwort, das heißt Erfolg oder auch Misserfolg einer Therapiephase, muss in vielen Fällen abgewartet und evaluiert werden, bevor weitere Therapieschritte geplant werden können.4 7 Diese Erkenntnis hat gerade für die zahnärztliche Behandlung alternder Menschen besondere Gültigkeit, da diese Patientengruppe neben dem Leistungsschwerpunkt Prävention immer noch einen hohen invasiven Behandlungsanteil aufweist, dessen aufeinander folgende Maßnahmen die Grundlage für den Erfolg des jeweils nächsten Therapieschrittes bilden müssen. Dies hat zur Folge, dass zwischen Phasen der Vorbehandlung und, soweit indiziert, solchen der restaurativ-rekonstruktiven Therapie unterschieden wird. Die Vorbehandlung hat die Wiederherstellung gesunder und somit stabiler oraler Verhältnisse zum Ziel. Diese sind Voraussetzung für die rekonstruktive Rehabilitation. Die Therapiephasen müssen zudem auf möglicherweise parallel notwendige medizinische Vor-, Begleit- und Nachbehandlungsmaßnahmen abgestimmt werden.5, 6

 

Korrespondenz: Prof. Dr. Ch. E. Besimo Abteilung für Orale Medizin Aeskulap-Klinik Gersauerstr. 8 CH-6440 Brunnen Tel: 0041 41 825 49 22 Fax: 0041 41 825 48 63 E-Mail: Literatur:

 

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Christian E. Besimo, Brunnen (Schweiz), 2/2010

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