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Abb. 1: Einflussfaktoren für die Entstehung dentaler Erosionen.

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Abb. 2: Klinische Diagnostik: a) vestibuläre Erosion, ausgelöst durch extrinsische Säurezufuhr, b) okklusale Erosion mit Verlust des Okklusalreliefs und überstehender Kompositfüllung, c) keilförmiger Defekt, d) Schlifffacette am Zahn 33 mit Exposition von Dentin

Dr. Annette Wiegand Klinik für Präventivzahnmedizin, Parodontologie und Kariologie, ZZMK Universität Zürich, Schweiz E-Mail: annette.wiegand@ zzmk.uzh.ch

 
Zahnheilkunde 31. März 2010

Schlechte Zähne – aber keine Karies

Wenn Säure, Stifte und Co. an die Zahnhartsubstanz gehen.

Nicht nur Karies, sondern auch chemische und mechanische Prozesse können Zahnhartsubstanzdefekte verursachen: beispielsweise saures Aufstoßen oder das Kauen auf Stiften. Die Patienten spüren zunächst häufig weder Schmerzen noch leiden sie unter ästhetischen Einbußen. Trotzdem ist es wichtig, dass der Zahnarzt die Defekte frühzeitig erkennt, denn oft kann durch eine Veränderung der Angewohnheiten das Voranschreiten des Substanzverlusts gestoppt werden.

 

Nichtkariöse Zahnhartsubstanzdefekte sind durch chemische und/oder mechanische Einflüsse bedingt und werden als Erosionen bzw. Abrasionen, Attritionen und Abfraktionen klassifiziert1.

Dentale Erosionen stellen einen chemisch induzierten irreversiblen Zahnhartsubstanzverlust dar, der nicht durch Mikroorganismen verursacht ist. Zunächst manifestiert sich der Zahnhartsubstanzverlust oberflächlich im Schmelz. Bei fortschreitender Demineralisation in das Dentin kann es zu schmerzhaften Hypersensibilitäten kommen. Der mechanische Abrieb von Zähnen durch direkten Zahn-zu-Zahn-Kontakt wird als Attrition bezeichnet, während die Abnutzung von Zahnhartsubstanz durch Fremdstoffe als Abrasion definiert ist. Abrasionen können durch Nahrungsmittelbestandteile (Demastikation), durch die unsachgemäße Durchführung von Mundhygienemaßnahmen oder durch Angewohnheiten (Habits) wie regelmäßiges Kauen auf Stiften verursacht werden. Mit dem Begriff der Abfraktion wird schließlich das klinische Bild eines keilförmigen Defekts im zervikalen Bereich der Zähne beschrieben.

Ätiologie und Pathogenese

Erosive Läsionen: Erosive Läsionen werden durch den übermäßi- gen Kontakt der Zahnhartsubstanzen mit extrinsisch oder intrinsisch zugeführten Säuren und Chelatoren hervorgerufen2 (s. Abb. 1). Die Erosivität des Agens ist vom pH-Wert, dem Säuretyp, dem Gehalt an titrierbarer Säure und der Mineralkonzentration abhängig. Exogene Faktoren, die Zahnhartsubstanzdefekte auslösen, sind der häufige Konsum säurehaltiger Nahrungsmittel und Getränke, die gehäufte Einnahme saurer Medikamente (z. B. Acetylsalicylsäure) sowie die beruflich bedingte Säureexposition (z. B. saure Dämpfe in Batterie- oder Munitionsfabriken)3. Endogene Ursachen sind Erkrankungen, die mit einem häufigen Auftreten von Magensäure bzw. saurem Mageninhalt in der Mundhöhle vergesellschaftet sind, wie zum Beispiel Bulimie und Anorexia nervosa, Refluxerkrankungen oder Alkoholabusus4.

Das Ausmaß der erosiven Läsion hängt von der Art, Häufigkeit und Frequenz der Säureexposition sowie von verschiedenen modifizierenden Wirtsfaktoren ab. Eine besondere Rolle kommt dabei dem Speichel zu, der vor der Entwicklung von Erosionen schützt und ein remineralisierendes Potenzial aufweist5. Allgemeinerkrankungen, die mit einer Reduktion der Speichelsekretion einhergehen (Erkrankungen der Speicheldrüsen, Radiatio im Kopf-Hals-Bereich, Sjögren-Syndrom, Diabetes mellitus) oder entsprechende Medikamentennebenwirkungen (z. B. bei Psychopharmaka, Anticholinergika, Antihistaminika, Antiemetika, Antiparkinson-Präparaten) erhöhen deshalb das Risiko für erosive Defekte.

Die Erweichung der Zahnoberfläche ist mit einer verringerten Resistenz gegen mechanische Einflüsse assoziiert6. Folglich können erosiv demineralisierte Schmelz- und Dentinoberflächen durch abrasive oder attritive Reize weiter geschädigt werden, sodass die Läsionen rascher voranschreiten.

Attritionen: Physiologische Zahn-zu-Zahn-Kontakte durch Kauen oder Schlucken oder mechanische Einflüsse während der normalen Mundhygiene bleiben klinisch meist ohne Relevanz. Die mechanische Belastung bei heftigem Zahnpressen oder -knirschen (Bruxismus) kann jedoch zur Ausbildung von glatten und glänzenden, scharfbegrenzten Oberflächendefekten führen. Auch das Vorliegen eines anterioren oder posterioren Kopfbisses oder Stützzonenverlusts scheint die Entstehung von okklusalen Attritionen zu fördern.

Abrasionen: Abrasive Defekte werden durch Fremdkörper verursacht. So kann zum Beispiel exzessives Zähnebürsten mit abrasiver Zahnpasta zu meist bukkal lokalisierten Putzdefekten führen.

Abfraktionen: Mechanische Einflüsse werden auch als Ursache für die Entstehung von keilförmigen Defekten diskutiert. Obwohl die Ätiologie dieser Läsionen noch nicht hinreichend geklärt ist, wird vermutet, dass es aufgrund einer exzentrischen Überbelastung des Zahns zu einer Stauchung im Zahnhalsbereich und zur Entstehung von Mikrofrakturen kommt. Bei Fortbestehen der mechanischen Belastung oder durch übermäßiges Zähnebürsten schei-nen Zahnhartsubstanzfragmente herausgelöst zu werden.

Klinik und Diagnostik: Oft überlagern sich die Prozesse

Im klinischen Erscheinungsbild sind Erosionen initial durch eine plaquefreie, matt glänzende und im weiteren Verlauf durch eine eingedellte oder gestufte Oberfläche gekennzeichnet, wobei ein flächiger Verlust der Oberflächenstruktur (Perikymatien) möglich ist. Vestibuläre Erosionen sind meistens durch eine intakte Schmelzleiste am marginalen Kronenrand charakterisiert (s. Abb. 2a). Okklusal lokalisierte Defekte gehen zunächst mit abgerundeten, eingedellten Höckerspitzen einher. Im fortgeschrittenen Stadium sind die Ränder von bestehenden Restaurationen häufig über das Niveau der erodierten Zahnhartsubstanz erhaben (s. Abb. 2b).

Im Gegensatz zu primär erosiv bedingten Läsionen sind keilförmige Defekte scharf begrenzt, weisen keine intakte zervikale Schmelzleiste auf und werden häufig von gingiva-len Rezessionen begleitet (s. Abb. 2c). Attritionen treten in der Regel in Form von Schlifffacetten auf, die ei-ne Zuordnung zu (para-)funktionellen Bewegungen erlauben (s. Abb. 2d). Auch abrasive Einflüsse führen zu charakteristischen Veränderungen, zum Beispiel einem lokalisierten Einbruch an der Schneidekante durch dauerhaftes Kauen auf einem Stift oder Pfeifenmundstück7.

Im fortgeschrittenen Stadium dieser pathologischen Prozesse kann Dentin exponiert sein, was häufig mit schmerzhaften Hypersensibilitäten und ästhetischen oder funktionellen Einbußen vergesellschaftet ist und in diesen Fällen eine therapeutische Intervention notwendig macht8.

Da sich erosive und abrasive bzw. attritive Prozesse klinisch häufig überlagern und eine genaue Differenzierung deshalb schwierig ist, ist die Erhebung einer genauen Anamnese sinnvoll. Auf diese Weise können mögliche ätiologische Faktoren ermittelt und geeignete präventive und therapeutische Maßnahmen eingeleitet werden. In der Anamnese sollten systemische Erkrankungen, Ernährungs- und Mundhygienegewohnheiten und individuelle Verhaltensmuster erfragt werden. Eventuell ist auch eine Speichelanalyse (Fließrate, Pufferkapazität, pH-Wert) sinnvoll. Ferner sollte die Okklusion überprüft und das Vorliegen von Parafunktionen und Habits ausgeschlossen werden9.

Die Therapie umfasst vor allem Prävention

Nichtkariöse Zahnhartsubstanzdefekte können präventiv, minimal invasiv und invasiv-restaurativ behandelt werden10,11. Zur Prävention von dentalen Erosionen ist zunächst eine Reduktion des Säurekontakts notwendig. Patienten, die diätetisch verursachte Erosionen aufweisen, sollten auf saure Zwischenmahlzeiten verzichten oder diese schnell konsumieren, um eine rasche Neutralisation durch den Speichel zu ermöglichen. Intrinsisch verursachte Erosionen, die auf gastrointestinale Erkrankungen oder Essstörungen zurückgeführt werden können, machen eine ätiologische Abklärung und kausale Therapie mit allgemeinmedizinischer bzw. psychologischer Betreuung notwendig. Sofern eine Hyposalivation oder Xerostomie als Ursache der Erosionen infrage kommt, ist ebenfalls eine allgemeinmedizinische Abklärung notwendig. Zur symptomatischen Therapie können Speichelersatzmittel eingesetzt werden (cave: keine Speichelstimulation durch saure Bonbons o. Ä.). Im Falle einer berufsbedingten Säureexposition sind in den Arbeitsschutzverordnungen in der Regel entsprechende Schutzmaßnahmen vorgesehen, zum Beispiel eine Dosisbegrenzung oder das Tragen von Schutzkleidung oder Mundschutz12.

Dem Speichel kommt aufgrund seiner neutralisierenden und remineralisierenden Wirkung besondere Bedeutung zu. Daher kann das Kauen von zuckerfreien Kaugummis zur Stimulation der Speichelproduktion empfohlen werden. Auch das Ausspülen der Mundhöhle mit Milch, Wasser, fluoridhaltigen Mundspüllösungen oder Antacida unmittelbar nach dem Säurekontakt kann zur schnelleren Remineralisation beitragen. Schließlich ist die regelmäßige und gegebenenfalls intensive Anwendung von fluoridierten Mundhygieneartikeln sinnvoll (Fluorid-gele, fluoridierte Zahnpasten und Mundspüllösungen), eventuell auch eine lokale Intensivfluoridierung mit hoch konzentrierten Fluoridlacken im Rahmen der zahnärztlichen Behandlung13.

Da erosive Zahnhartsubstanzdefekte eine verringerte Abrasionsstabilität aufweisen, sollten Risikopatienten die Zähne frühestens 30 bis 60 Minuten nach Säurekontakt putzen. So kann der Abtrag der erosiv erweichten Oberfläche reduziert bzw. vermieden werden.

Ferner sollte darauf hingewiesen werden, dass einige elektrische Zahnbürsten sowie Schall- und Ultraschallzahnbürsten auf erodiertem Schmelz und Dentin ein höheres Abrasionspotenzial aufweisen. Falls Risikopatienten dennoch elektrische Zahnbürsten verwenden möchten, sollten sie diese mit einem möglichst geringen Anpressdruck anwenden.

Kausale Therapiemöglichkeiten

Durch mechanische Überbelastung verursachte Zahnhartsubstanzdefekte machen eine genaue Ursachenabklärung notwendig. Ist die Ursache bekannt (z. B. stressbedingter Bruxismus, Habits, falsche Zahnputztechnik), kann eine entsprechende kausale Therapie eingeleitet werden. So sind gegebenenfalls eine Umstellung der Zahnputztechnik und die Verwendung niedrig abrasiver Zahnpasten empfehlenswert.

Adhäsivsysteme können zur Therapie von Hypersensibilitäten bei fortgeschrittenen Defekten mit Freilegung von Dentin eingesetzt werden. Die Applikation eines Adhäsivsystems führt zur Reduktion der Überempfindlichkeit und zum mechanischen Schutz gegenüber weiteren erosiven und abrasiven Einflüssen14.

Zur Therapie von Parafunktionen oder einer Malokklusion ist eine funktionstherapeutische Behandlung durch Okklusionsschienen möglich. In diesem Zusammenhang muss auch darauf hingewiesen werden, dass die Umsetzung eines neuen Okklusionskonzepts zu einem späteren Zeitpunkt auch die Neuanfertigung von prothetischen Rekonstruktionen notwendig machen kann.

Bei großen Defekten kann es zu funktionellen und ästhetischen Einbußen kommen, oder der Zahnerhalt kann aufgrund mechanischer Instabilität oder drohender Pulpaexposition gefährdet sein. In diesen Fällen ist zusätzlich zu den genannten prophylaktischen Maßnahmen ein invasiv-restauratives Vorgehen notwendig15.

Restaurative Maßnahmen

Zahnhalsdefekte können in der Regel mit Komposit- oder Kompomerfüllungen versorgt werden. Bei der Applikation dieser Füllmaterialien muss jedoch bedacht werden, dass erodierte Dentinoberflächen teilweise sklerotische Veränderungen aufweisen. Vor dem Auftragen des Haftvermittlers sollte die Zahnoberfläche daher mit rotierenden Instrumenten angefrischt werden. Zur Versorgung von stark erodierten Labialflächen der Oberkieferfrontzähne können auch keramische Veneers angefertigt werden.

Zur restaurativen Therapie betroffener Seitenzähne kommen sowohl Kompositfüllungen als auch indirekte Versorgungen mit Overlays oder Kronen in Betracht. Zuvor kann es notwendig sein, die vertikale Bisserhöhung zunächst über eine Okklusionsschiene oder provisorische Versorgungen zu überprüfen und zu stabilisieren. Bislang wurden größere Verluste der Vertikaldimension von mehr als zwei Millimeter häufig mit indirekten Restaurationen versehen. Größere Bisshöhenverluste können alternativ auch mit direkten adhäsiven okklusalen Kompositrestaurationen rekonstruiert weden. Dabei kommen auf Basis eines Wax-ups hergestellte Miniplastschienen als Formhilfe für die Erstellung der Rekonstruktion zum Einsatz16.

Die erfolgreiche Umsetzung der empfohlenen Präventivmaßnahmen sowie der klinische Erfolg der restaurativen Massnahmen sollten im Rahmen regelmäßiger zahnärztlicher Recalltermine kontrolliert werden.

 

Der Originalartikel ist erschienen in: ZahnarztPraxis 1/09

© Medien&Medizin Verlag Zürich

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Fazit für die Praxis
  • Nichtkariöse Zahnhartsubstanzdefekte werden durch Kontakt mit exogen oder endogen zugeführten Säuren hervorgerufen (Erosion) oder sind primär durch mechanische Einflüsse bedingt.
  • Die Diagnostik ist aufgrund einer Überlagerung der Krankheitsbilder häufig erschwert, sodass eine genaue anamnestische Abklärung notwendig ist, um potenzielle ätiologische Faktoren zu ermitteln und eine ursachenbezogene Therapie einzuleiten.
  • Entsprechend disponierte Patienten bedürfen einer intensiven zahnärztlichen Betreuung, die sowohl präventive Maßnahmen als auch eine symptomatische Therapie und Rekonstruktion der Defekte einschließt.

Von Dr. Annette Wiegand und Dr. Thomas Attin , Zahnarzt 4 /2010

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