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Fotos (2): Christoph Lübbert
Abb. 1: HNO-ärztlicher Untersuchungsbefund mit hyperplastischen, vernarbten Tonsillen, inspektorisch vereinbar mit einer chronischen Tonsillitis (Pfeilmarkierung).

Abb. 2: Mikroskopischer Befund: histologische Aufarbeitung des Tonsillenresektats (PAS-Färbung, 200fache Vergrößerung) mit typischem Nachweis von Aktinomyzeten („Strahlenpilz“) im Kryptenbereich, ohne Zeichen einer Organinvasion.

 
Zahnheilkunde 31. März 2010

Diagnose jenseits des Tellerrandes

Tonsilläre Aktinomykose als ungewöhnliche Ursache eines Foetor ex ore.

Eine 43-jährige Patientin wurde in unserer gastroenterologischen Ambulanz vorgestellt, nachdem sie seit mehr als einem Jahr unter einem ausgeprägten Foetor ex ore gelitten hatte. Die Patientin berichtete von einem fäulnisartigen Mundgeruch, der durch den Lebenspartner und Arbeitskollegen objektivierbar war und bereits zu einer sozialen Rückzugstendenz geführt hatte.

 

Verbesserungen der Mundhygiene (intensiviertes Zähneputzen dreimal täglich, professionelle zahnärztliche Zahnreinigung, Zungenreinigung mittels Schaber, antibakterielle Mundspülungen) bei saniertem Zahnstatus hätten keine Besserung der Beschwerden erbracht. Vorangegangene Untersuchungen bei verschiedenen Ärzten und in Krankenhausambulanzen waren unergiebig geblieben. Lediglich eine unter dem vagen Verdacht auf eine bakterielle Fehlbesiedlung des Gastrointestinaltrakts ex juvantibus vom Gastroenterologen verordnete Antibiotikabehandlung mit Ciprofloxacin und Metronidazol über zehn Tage habe zu einem vorübergehenden Verschwinden des Fötors geführt. Bei unauffälligem Ausfall eines H2-Atemtests mit Glukose war dieses Therapiekonzept nicht weiterverfolgt worden.

Erhobene Untersuchungsbefunde

In der Ösophagogastroduodenoskopie waren eine kleine axiale Hiatushernie und eine geringgradige, chronische Antrumgastritis auf dem Boden einer Helicobacter-pylori-Infektion festgestellt worden, weswegen eine Eradikationstripeltherapie nach dem französischen Schema erfolgt war. Das Röntgen von Thorax und Nasennebenhöhlen hatte unauffällige Befunde ergeben. Eine Durchleuchtung von Ösophagus, Magen und Dünndarm mit zusätzlicher Kontrastierung mittels Gastrografin® hatte keinen Nachweis von Divertikeln im oberen Intestinum erbracht.

Der internistische und labormedizinische Untersuchungsstatus in unserer Ambulanz zeigte eine Hyperplasie der Tonsillen, war sonst aber komplett unauffällig. Es imponierte ein ausgeprägter, fäulnisartiger Mundgeruch. Die deswegen veranlasste HNO-ärztliche Konsiliaruntersuchung zeigte hyperplastische, vernarbte Tonsillen, inspektorisch vereinbar mit einer chronischen Tonsillitis (s. Abbildung 1). Olfaktometrisch und gustometrisch ließen sich Normalbefunde erheben.

Therapie und Verlauf

HNO-ärztlicherseits wurde die Indikation zur Tonsillektomie gestellt. Nach komplikationsloser Tonsillektomie zeigte die histologische Aufarbeitung des Tonsillenresektats eine komplette Entfernung der Tonsillae palatinae mit dem Bild einer chronischen Tonsillitis und saprophytärer Besiedlung durch Aktinomyzeten mit typischer Drusenbildung im Kryptenbereich (siehe Abbildung 2). Eine weitere bakterielle Besiedlung ließ sich histologisch nicht nachweisen. Sechs Monate nach dem Eingriff präsentierte sich die Patientin in unserer Ambulanz subjektiv beschwerdefrei und spürbar erleichtert. Ein auffälliger Mundgeruch war nicht mehr nachweisbar.

Die im vorliegenden Fall nachgewiesenen Aktinomyzeten werden gängigen mikrobiologischen Literaturangaben zufolge als Leitkeim einer Mischinfektion mit anaeroben oder fakultativ anaeroben Begleitbakterien betrachtet1, 2, 3. Bei den Aktinomyzeten handelt es sich um grampositive, nicht sporenbildende, mikroaerophile bis anaerobe, filamentöse Stäbchenbakterien, die meist mehrzellig verzweigt wachsen und mikroskopisch durch ein pilzähnliches Myzel auffallen.

Nur ca. 30 Prozent der Erkrankten weisen eine für die Aktinomykose typische eitrige Drusenbildung auf. Tiefere zervikofaziale Manifestationen mit Abszedierung oder Fistelbildung erfordern fast immer eine chirurgische, durch Antibiotikagabe unterstützte Therapie.

Antibiotika der Wahl sind Aminopenicilline (Ampicillin, Amoxicillin) plus β-Lactamase-Inhibitor, die auch gegen fast immer vorhandene Begleitbakterien (vor allem Actinobacillus actinomycetemcomitans, Bacteroides-Arten) angemessen wirksam sind. Die antibiotische Therapie muss über mehrere Wochen bis Monate erfolgen. Rezidive sind gerade bei zu kurzer Therapiedauer häufig.

Ein mit Aktinomykose einhergehender Foetor ex ore wird lediglich anekdotisch erwähnt, obwohl zahnärztliche Untersuchungen zeigen konnten, dass bei bis zu 25 Prozent der üblen Mundgeruch beklagen- den Patienten VSC-bildende Aktinomyzeten im Zungenabstrich nachweisbar sind3. Als ursächlich gilt das Überschreiten einer kritischen Bakteriendichte im bakteriellen Biofilm der Zunge und Mundhöhle mit einer dann symptomatisch werdender VSC-Produktion.

Stützen würde diese Hypothese auch die im vorliegenden Fall auffällige temporäre Beschwerdebesserung nach einer ex juvantibus verabreichten antibiotischen Behandlung mit einem Gyrasehemmer und Metronidazol. Ein dauerhafter Therapieerfolg musste hier schon aufgrund der zu kurzen Therapiedauer und der gegenüber Aktinomyzeten und deren bakteriellen Begleitkeimen nicht optimal wirksamen Antibiotikakombination ausbleiben, vermutlich kam es jedoch zu einer Reduktion des bakteriellen Wachstums mit konsekutiver Minderung der VSC-Bildung und spürbarer Besserung des Fötors.

 

Korrespondenz:

Dr. Christoph Lübbert

Klinik und Poliklinik für Innere

Medizin I

Universitätsklinikum Halle

Ernst-Grube-Straße 40

D-06120 Halle/Saale, Deutschland

E-Mail: christoph.luebbert@medizin.

uni-halle.de

 

Literatur

1. Hughes FJ, McNab R. Oral malodour – a review. Arch Oral Biol 2008;53:Suppl 1:1–7.

2. Imfeld T. Bad breath – aetiology, differential diagnosis and therapy. Ther Umsch 2008;65:83–9.

3. Washio J, Sato T, Koseki T, et al. Hydrogen sulfideproducing bacteria in tongue biofilm and their relationship with oral malodour. J Med Microbiol 2005;54:889–95.

4. Bhargava D, Bhusnurmath B, Sundaram KR, et al. Tonsillar actinomycosis: a clinicopathological study. Acta Trop 2001;80:163–8.

5. Gaffney R, Harrison M, Walsh M, et al. The incidence and role of Actinomyces in recurrent acute tonsillitis. Clin Otolaryngol Allied Sci 1993;18:

268–71.

6. Janega P, Suly M, Babal P. Relation between actinomycosis infection and the occurrence of chronic tonsillitis in adults. Cesk Patol 2001;37:99–104.

7. Jousimies-Somer H, Savolainen S, Mäkitie A, et al. Bacteriologic findings in peritonsillar abscesses in young adults. Clin Infect Dis 1993;16:Suppl 4:292–8.

8. Maher A, Bassiouny A, Bucci TJ, et al. Tonsillomycosis: a myco-histopathological study. J Laryngol Otol 1982;96:229–40.

9. Miyar Villar V, Morais Pérez D, Blasco Gutiérrez MJ, et al. Actinomyces as a causal agent of tonsillar pathology. Acta Otorrinolaringol Esp 1998;49:501–2.

10. Miyazaki H, Sakao S, Katoh Y, et al. Correlation between volatile sulphur compounds and certain oral health measurements in the general population. J Periodontol 1995;66:679–84.

11. Toh ST, Yuen HW, Goh YH. Actinomycetes colonization of tonsils: a comparative study between patients with and without recurrent tonsillitis. J Laryngol Otol 2007;121:775–8.

12. Van Lierop AC, Prescott CA, Sinclair-Smith CC. An investigation of the significance of actinomycosis in tonsil disease. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2007;71:1883–8.

 

Der Originalartikel ist erschienen in:

Medizinische Klinik 2009;104:480–3 (Nr. 6), ©Verlag Urban & Vogel

Fazit
Bis zu 30 Prozent der zahnärztlichen Patienten klagen nach aktuellen Umfragen über störenden Foetor ex ore, teilweise mit erheblichem Leidensdruck und mitunter paradoxer Diskrepanz in der subjektiven und objektiven Wahrnehmung der Beschwerden. Neben Zahnärzten werden auch Allgemeinärzte, Internisten oder Hals-Nasen-Ohren-Ärzte mit dem Problem konfrontiert. Die richtige Bemessung des Krankheitswerts und eine adäquate Diagnosestellung gelingen oftmals nur im Zusammenspiel der Fachdisziplinen.
Bei der breiten Differenzialdiagnose eines Foetor ex ore ist die chronische Tonsillitis mit Besiedlung durch „volatile sulphur compounds“ (VSC) und andere Fäulnisgase bildende Aktinomyzeten bzw. Mischinfektion mit Aktinomyzeten zu berücksichtigen. Therapie der Wahl ist die Tonsillektomie, wobei kontrollierte Studien zum Erfolg einer konservativen, mehrwöchigen bis mehrmonatigen Antibiotikatherapie, z. B. mit Aminopenicillinen plus β-Lactamase-Inhibitor, fehlen. Die vorliegende Kasuistik illustriert, wie ein langwieriger und subjektiv als überaus quälend empfundener Foetor ex ore durch eine Tonsillektomie erfolgreich behandelt werden konnte.

Von Dr. Christoph Lübbert , Zahnarzt 4 /2010

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