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Foto: C. Kiessling
Abb. 1: Candidabeläge im Rachen.
Foto: Michaelbladon

Abb. 2: Akute Tonsillitis.

 
Zahnheilkunde 31. März 2010

Was steckt hinter Mundgeruch?

Mögliche Ursachen im Hals-Nasen-Ohren-Bereich – Teil 2.

Mundgeruch wird in erster Linie beim Zahnarzt abgeklärt. Neben typischen Ursachen wie Zahn- und Zungenbelag oder Gingivitis kann die Quelle des schlechten Atems aber auch im HNO-Bereich liegen. So sind akute und chronische Sinusitis, Tonsillitis, Pharyngitis oder Pfeiffer’sches Drüsenfieber vorübergehende Gründe für üblen Mundgeruch. Bei chronischen Entzündungen, Tumoren und Zenker-Divertikel kann eine operative Sanierung erforderlich werden.

 

Ein Blick zurück in die Geschichte zeigt, wie eng Zahnmedizin und HNO-Medizin beim Thema Halitosis verknüpft sind: Der französische „Sonnenkönig“ Louis XIV. war berühmt-berüchtigt für seinen extremen Mundgeruch. Die Ursache bestand – neben der schlechten Zahnhygiene – in einer großen Fistel zwischen Mund- und Kieferhöhle als Folge einer missglückten Zahnextraktion.

HNO-medizinische Ursachen für Halitosis kommen allerdings wesentlich seltener vor als zahnmedizinische Gründe. Rund 93 Prozent aller Halitosis-Fälle haben ihre Ursache im oralen Bereich. Die häufigsten extraoralen Entstehungsorte von Halitosis sind im HNO-Bereich (zirka 5–8 Prozent) zu finden (s. Kasten 1). Überschätzt werden andere mögliche Ursachen für schlechten Atem, zum Beispiel Erkrankungen im Magen-Darm-Trakt (rund 1 Prozent).

Anaerobier und Pilze

Für Geruchsbildung in Mund-, Nasen- und Rachenraum sind in der Regel anaerobe Bakterien verantwortlich (s. Kasten 2). Anaerobier ernähren sich von Zell- und Nahrungsresten. Sie vermehren sich gerne in Regionen, in denen es nur wenig Sauerstoff gibt, zum Beispiel auf dem hinteren Teil der Zunge, in Krypten der Tonsillen oder auf den schlecht durchbluteten Oberflächen zerfallender Geschwülste. Auch in schlecht belüfteten Nasennebenhöhlen oder im Mittelohr können sie sich ansiedeln. Es werden flüchtige Schwefelverbindungen gebildet, die nach Verwesung oder fauligen Eiern riechen. Bei akuten und chronischen Prozessen mit Anschwellen der Schleimhäute verändern sich die Belüftungsverhältnisse, und es entsteht ein günstiges Milieu für eine Fehlbesiedlung.

Im HNO-Gebiet finden sich auch ideale Bedingungen für die Besiedelung mit Pilzen (s. Abb. 1). Denn in Mund, Nasennebenhöhlen oder im Rachen ist es feucht-warm, dunkel, und es gibt wenig Luftbewegung. Die Behandlung besteht an den gut zugänglichen Stellen in lokalen medikamentösen Maßnahmen, an den Stellen mit relativ geschlossenen Räumen in einer chirurgischen Eröffnung und gegebenfalls Ausräumung und Reinigung. Invasive Pilzinfektionen treten selten auf, sind aber problematisch.

Akute Entzündungen

Bei der Anamnese einer nasalen Obstruktion gilt es folgende Punkte abzuklären:

  • uni- oder bilateral
  • komplett oder partiell
  • intermittierend oder konstant
  • perennial oder saisonal
  • kongenital oder erworben
  • akut oder chronisch
  • plötzlich auftretend oder progredient

Wichtig ist auch die Frage nach der Dauer. Der HNO-Arzt achtet auf äußere Aspekte der Nase und führt eine anteriore Rhinoskopie durch, gefolgt von einer allgemeinen HNO-Untersuchung und der Endoskopie. Bei Kindern sind sechs bis neun virale Infekte der oberen Atemwege pro Jahr normal. Fünf bis 13 Prozent dieser viralen Episoden münden in eine bakterielle Entzündung (Otitis media oder Rhinosinusitis). In den meisten Fällen erfolgt die Heilung unter symptomatischer Behandlung spontan. Der übermäßige Mundgeruch bei akuten Ereignissen bildet sich mit Abklingen der Symptome meistens rasch wieder zurück.

Lokale Maßnahmen wie Nasenspülungen mit NaCl oder Meersalzlösung, abschwellende Nasentropfen (während max. 5–7 Tagen) oder die Nasenpflege mit Nasensalben lindern die lokalen Symptome. Auch eine akute Tonsillitis (s. Abb. 2) und Morbus Pfeiffer können zu Halitosis führen. Meist sind sie als Ursache für Mundgeruch selbstlimitierend.

Chronische Entzündungen

Bei einer dauernd oder immer wieder verstopften Nase sind die chronische Rhinosinusitis, die allergische Rhinitis und die Polyposis nasi die häufigsten Differenzialdiagnosen. An eine Mukoviszidose ist beim Kleinkind zu denken. Bei 50 Prozent der Patienten mit chronischer Rhinosinusitis hilft eine Adenotomie, vor allem bei Kindern im Alter unter sechs bis sieben Jahren. Die chronische Tonsillitis mit Detritus („Tonsillenstein“) und die chronische Sinusitis machen 71 Prozent der nicht strikt oralen Ursachen einer Halitosis aus. Eine chronische Tonsillitis sollte aufgrund der möglichen Fokuswirkung nicht unterschätzt werden. Die Beschwerden sind sehr uncharakteristisch, und die Diagnose ist nicht immer allein aus dem Lokalbefund zu stellen. Therapie der Wahl ist die Tonsillektomie.

Bei Kindern bilden Polypen (Adenoidhyperplasie, Adenome) eine große Oberfläche, auf der Bakterien beste Bedingungen finden. Die Indikation zur operativen Entfernung ist zu prüfen – nicht zuletzt, weil Polypen auch Folgen wie Sprach- und Atemstörungen nach sich ziehen können. Eine Rhinitis atrophicans, ein Kieferhöhlenempyem oder Ozaena sind weitere Ursachen für Halitosis. Vor allem bei Kindern mit chronischem Foetor ex ore kann auch ein Fremdkörper in der Nase vorliegen; ein typisches Zeichen dafür ist eine eitrige, einseitige Rhinorrhö.

Entzündliche Prozesse in Kehlkopf, Trachea, Bronchien oder Lungen verursachen ebenfalls gelegentlich Mundgeruch. Maligne oder entzündliche Prozesse im Respirationstrakt wie beispielsweise ein Lungenabszess oder eine kavernöse Phthise können mit unerträglichem Verwesungsgeruch einhergehen.

Tumoren und Pilzbefall

Die schwerwiegendste Ursache einer Halitosis sind Tumorerkrankungen in der Mundhöhle oder im Oro- und Hypopharynxbereich. Der Zellzerfall an der Oberfläche des Tumors führt zur Eiweißzersetzung und zu einer Besiedlung mit geruchsbildenden Anaerobiern. Zudem kommt häufig eine Pilzbesiedlung hinzu. Zu den bösartigen Nasentumoren zählen u. a. Karzinome, Lymphome oder Rhabdomyosarkome. Sie werden oft spät entdeckt, da sie selten Schmerzen bereiten.

Zenker-Divertikel

Beim Zenker-Divertikel handelt es sich um eine seltene Krankheit, die bei Patienten ab dem 55. Lebensjahr gehäuft auftritt. Der Zerfall der Nahrung im Blindsack verursacht einen starken Foetor ex ore, der zusammen mit der Regurgitationsneigung und den Schluckbeschwerden ein richtungsweisendes Symptom darstellt. Die Bezeichung „Divertikel“ ist im Prinzip falsch, da es sich um die Herniation der Mukosa und der Submukosa zwischen der Pars obliqua und der Pars fundiformis des cricopharyngealen Anteils des M. constrictor pharyngis (MCP) handelt. Die Prävalenz beträgt ungefähr 0,1 Prozent der Bevölkerung, Männer sind häufiger betroffen als Frauen. Patienten mit einem Zenker-Divertikel leiden gehäuft (40 Prozent) auch unter einer Hiatushernie, was oft zu gastroösophagealem Reflux (GERD) führt, eventuell auch mit extraösophagealen Manifestationen wie Globusgefühl, Heiserkeit und Zungenbren-nen. Eine Therapie mit Protonenpumpenhemmern (PPI) ist bei diesen Patienten obligat, einerseits zur Behandlung der Grunderkrankung, anderseits um Folgeerkrankungen zu vermeiden.

Bei einer Gastritis mit Refluxösophagitis oder bei einem peptischen Ulkus des Magens kann der Atem sauer riechen. Dies wird aber dank der erfolgreichen Therapie mit PPI immer seltener beobachtet. Bei Menschen, die eine strenge Diät einhalten oder fasten, ist die Ausatemluft ebenfalls verändert.

Speicheldrüsen und Xerostomie

Die physiologische Speichelmenge beträgt 500 bis 1.500 Milliliter pro Tag. Störungen der Speichelsekretion bestehen in einer Hypersialie (Hypersalivation, Ptialismus), Hyposialie (Hyposalivation, Oligosialie) bis zur Asialie und Dyschylie bei abnormer Zusammensetzung des Speichels. Unter Sialorrhö versteht man den unwillkürlichen Abfluss von Speichel aus dem Mund, unabhängig von der Menge der Speichelsekretion. Schluckstörungen, wie sie zum Beispiel bei neurodegenerativen Erkrankungen wie Morbus Parkinson auftreten, können eine übermässige Speichelproduktion vortäuschen.

Mundtrockenheit ist ein häufiges Phänomen, vor allem bei älteren Menschen. Einfluss auf die Speichelsekretion nehmen vor allem Koffeingenuss, Alkohol und Nikotinkonsum sowie die tägliche Trinkmenge. Bei länger dauernden und schweren Formen findet man häufig auch extraorale Symptome wie Trockenheit der Nasenschleimhaut, Geruchsstörungen, Augentrockenheit mit Augenbrennen, Trockenheitsgefühl im Hals mit Heiserkeit und chronischem Husten oder Appetitlosigkeit – Symptome, die auch in die HNO-Praxis führen. Iatrogene Ursachen für einen trockenen Mund sind beispielsweise Strahlen- oder Radiojodtherapie. Auch die Abnahme peripherer Reize, Störungen der afferenten Erregungsleitung sowie Dehydrierung können im Alter eine Ursache sein. In Stresssituationen „bleibt einem die Spucke weg“ – dies ist ein zentralnervöses Phänomen. Sjögren-Syndrom, Autoimmunkrankheiten oder AIDS sind weitere seltene Ursachen.

Medikamententöse Nebenwirkungen

Manche Medikamente bedingen eine Störung der Drüseninnervation, was eine Abnahme der Speichelsekretion zur Folge hat. Die wichtigsten Medikamentengruppen mit dieser Nebenwirkung sind Antihypertensiva, Anticholinergika und vor allem trizyklische Antidepressiva. Weiterhin können Antihistaminika, Antiallergika, Sedativa und Hypnotika, Anti-Parkinson-Mittel, Benzodiazepine, Diuretika sowie Zytostatika die Speichelbildung reduzieren. Entzündungen der Speicheldrüsen, stenosierende Gangveränderungen und Speichelsteine bereiten meist andere Beschwerden als Mundtrockenheit.

Korrespondenz: Dr. med. Daniela Gut

8044 Zürich, Schweiz

E-Mail:

 

Weiterführende Literatur:

1 Delanghe G, et al.: Multidisciplinary breath-odor clinic. Lancet 1997; 350: 187–188.

2 Delanghe G, et al.: Halitosis – foetor ex ore. Laryngorhinootologie 1999; 78: 521–524.

3 Imfeld, T : Mundgeruch – Ursachen, Differenzialdiagnose und Behandlung. Therapeutische

Umschau 2008; 65(2): 83–89.

4 Michel O: Pilzinfektionen in der als-Nasen-Ohren-Heilkunde: Wenn die Abwehr nicht mehr standhält. HNO-Nachrichten 2009; 4: 20–24.

5 Morales-Divo C, et al.: Extraösophagealer Reflux und Zenker-Divertikel. HNO 2007, 10.1007/s00106-006-1469-5.

6 Sasaki CT, et al.: Association between Zenker diverticulum and gastroespohageal reflux disease: Development of a working hypothesis. Am J Med 2003; 115: 169–171.

7 Seifert G, et al.: Speicheldrüsenkrankheiten. Thieme, Stuttgart 1984.

 

© Medien&Medizin Verlag Zürich

Halitosis: Ursachen im HNO-Bereich
  • Trockene Mundhöhle (Stress, Fasten, medikamentös, Rauchen, Alkohol)
  • Mundatmung (im Schlaf, aber auch tagsüber, Nasen-Passage- Störungen)
  • Chronische/atrophische (Ozaena)/medikamentöse Rhinitis
  • Nasale Polypen
  • Chronische Sinusitis ohne Mund-Antrum-Fistel
  • „Postnasal drip“ – Sinusitis
  • Akute Tonsillitis, Monozytenangina (Pfeiffer), Angina ulceromembranacea (Plaut-Vincent)
  • Chronische Tonsillitis, Tonsillenpfröpfe, Peritonsillarabszess
  • Retropharyngealabszess
  • Bronchiektasie
  • Tumoren im Nasen-Rachen-Raum
  • Fremdkörper in Nase (v. a. Kleinkinder)
  • Erkrankungen im Magen-Darm-Trakt (selten, < 1 Prozent)
  • Kardiainsuffizienz, Reflux
  • Hypopharynx- oder Ösophagusdivertikel
Kasten 1
Physiologische Kolonisationsflora (Standortflora) des Menschen
KörperstelleFlora
Tuben, Mittelohr, Nasen- und Nasennebenhöhlen Steril
Haut, äußerer Gehörgang Propionibakterien, koagulasenegative Staphylokokken, Korynebakterien
Zunge und Wangenschleimhaut Vergrünende Streptokokken, Neisseria-Arten, Moraxella, Hefen
Zahnfleisch, Tonsillenkrypten Bacteroides, Fusobakterien, Peptostreptokokken, Aktinomyzeten, Spirochäten
Nasopharynx Mikroorganismen der Mundhöhle, gelegentlich: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus, Neisseria meningitidis, Anaerobier, Moraxellen
Ösophagus Mundflora (transient)
Magen Transient je nach Mahlzeiten
Quelle: Hahn H, et al.: Physiologische Bakterienflora: Kolonisationsresistenz, endogene Opportunisteninfektionen. © Springer Berlin Heidelberg 2006.
Kasten 2
Fazit für die Praxis
  • Halitosis ist ein häufiges Symptom in der HNO-Praxis.
  • Akute und chronische Entzündungen sind zumeist die Ursache einer Fehlbesiedelung mit Anaerobiern und Pilzen. Gut- und bösartige Tumoren treten in allen Lebensabschnitten auf.
  • Trockene Schleimhäute sind ein zunehmendes Problem.

Von Dr.Daniela Gut , Zahnarzt 4 /2010

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