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Fotos (5): Kurt.A. Ebelesder

Abb. 1a + b: 26-jährige Patientin, Sturz zu Fuß vor vier Tagen; danach Schienung durch den Erstversorger (Notdienst) ohne ausreichende Reposition und rechts die zugehörige Röntgenaufnahme.

Abb. 1c: Umstieg auf eine Twistflex-Schiene, die durch entsprechende Vorspannung eine Milderung der Dislokation erzielen soll.

Abb. 1d: 14 Monate später: Die Zähne sind endodontisch versorgt und wurden mittels festsitzender KFO wieder eingereiht.

Abb. 1e: Klinische Ansicht: Altersgemäß sollten für ästhetische Verbesserungen in erster Linie internes Bleichen, in zweiter Linie Veneers und erst bei höherem Substanzverlust Kronen herangezogen werden.

Foto: Privat

Ao. Prof. Dr. Kurt A. Ebeleseder Abteilung Zahnerhaltungskunde an der Universitätsklinik für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde Graz

 
Zahnheilkunde 31. März 2010

Zahnverlust vermeiden,

Wissenslücken schließen

Nach einem Trauma ist kaum ein Zahn als „verloren“ einzustufen. Das nötige Wissen über die Betreuung traumatisierter Zähne ist da und muss nur noch bis zu den Anwendern hin verbreitet werden.

Zahntraumata betreffen fünf bis zehn Prozent der weiblichen und zehn bis zwanzig Prozent der männlichen bleibenden Gebisse. Eine erfolgreiche zahnerhaltende Therapie verlangt das Eingehen auf zahlreiche Besonderheiten, die im folgenden Text kurz abgehandelt werden sollen.

1. Patientenführung und Arzt-Patienten-Verhältnis

Zur physischen, mit Schmerzen und Funktionsstörungen einhergehenden Verletzung tritt eine psychische Verletzung hinzu, welche durch die Umstände des Traumas und die Entstellung des Gesichts bewirkt wird. Auch Erwachsene reagieren in einer solchen Situation mitunter weinerlich-verzweifelt; da jedoch die meisten Zahntraumata im Kindes- und Jugendalter auftreten, hat der Behandler oft zusätzlich einen Trost spendenden Elternteil psychologisch so zu führen, dass er einen eigenen Zugang zum Kind (ein direktes Arzt-Patienten-Verhältnis) aufbauen kann. Dominiert die Achse Elternteil-Kind, resultiert beim Kind zumeist eine abweisende bis feindliche Haltung gegenüber dem Behandler, die sich sehr schnell auf den Elternteil übertragen kann. Allfällige daraus resultierende Behandlungsverzögerungen wirken sich häufig nachteilig auf das Behandlungsergebnis aus.

2. Korrekte Befunderhebung und -verwaltung

Zu den diagnostischen Tools gehören Anamnese, Inspektion, Palpation und primäre Röntgenaufnahme (zwingend!), seltener Perkussions- und Sensibilitätstest. Die Befundung sollte systematisch (zahnweise bis zum ersten unverletzten Zahn) und detailliert (getrennte Befundung von Zahnhartsubstanz, Endodont, Desmodont, Alveolarknochen und Gingiva, s. Tabelle) erfolgen. Passiert das nicht, resultiert daraus ein Informationsverlust, der sowohl akut wie auch in der Heilungsphase zu falschen Schlüssen führt, aus denen häufig ein Over-, zuweilen auch ein Undertreatment folgt. Sind forensische Abläufe zu erwarten (Unfallversicherung, Schadensersatz, strafrechtliche Verfolgung), so ist auch eine fotografische Dokumentation indiziert. Die Vielzahl der erhobenen Befunde ist nur durch eine tabellarische Auflistung übersichtlich zu halten. Die komplizierte, aber unumgängliche Nomenklatur verlangt eine vorangehende eingehende Beschäftigung.

3. Heilungspotenz der Gewebe

Jeder Behandler, der nicht nach alter Schule verletzte Zähne als extraktionspflichtigen Debris ansieht, wird im Rahmen seiner Erhaltungsbemühungen die Heilungspotenz eines jeden dentalen Gewebes hinterfragen. Es lässt sich klar belegen, dass Pulpa, Dentin, Zement, Desmodont und Alveolarknochen wie jedes andere Gewebe im Körper nach einem Traumaschaden erst einmal eine Abräumphase und parallel dazu eine Einwanderung von Stammzellen einbringen, um die Verletzung durch Ersatzgewebe zu neutralisieren. Wandern originäre Stammzellen ein, entsteht originäres Gewebe (z.B. pulpaseitig bei Wurzelfraktur: Reizdentin). Weist dieses Gewebe physiologisch ein Remodelling (Anpassung an die Zug- und Druckspannungslinien durch kontinuierlichen Umbau) auf, so führt dies zu einer restitutio ad integrum (z. B. Desmodont). Falsche Stammzellen ergeben ektopisches Ersatzgewebe, was weitere Folgen haben kann (z. B. Alveolarknochen im Parodontalspalt – Ankylose – Ersatzresorption), aber nicht haben muss (z. B. endodontisches Parodont nach Pulpanekrose an einem unreifen Zahn).

4. Antiinfektiöses Konzept

Praktisch alle Heilungsstörungen nach Zahntraumata sind direkt oder indirekt bakteriell verursacht. Zur unvermeidlichen Kontaminationssituation unmittelbar beim Trauma, die auch Parodont und Weichgewebe umfasst, treten latente Infektionen im Pulpa-Dentin-Komplex, Zement und Knochen hinzu. Als Keimquellen dienen infiziertes Wundsekret, nicht entfernte Plaque, subgingivaler Biofilm, kariöse Läsionen oder vorbestehende endodontische Infektionen. Damit sich die Heilung auf das Abräumen und den Wiederaufbau der traumatisierten Gewebsanteile beschränken kann, ist jeglicher bakterieller Einfluss systemisch und lokal auszuschalten.

Die Erstversorgung steht daher ganz im Zeichen der Exklusion des Mundmilieus aus dem Wundbereich: Reposition, Schienung, Nähte, minimal invasive endodontische Eingriffe und Schnellrestaurationen dienen in erster Linie der Keimreduktion. Die gleichzeitige Anwendung von Chlorhexidin und Gabe von Cephalosporinen hat sich bewährt. Breiige Nahrung ist ein klares No-go, da sie sämtliche Nischen der Mundhöhle kontaminiert und die dortigen Restbakterien mit leicht vergärbaren Substanzen geradezu anfüttert.

5. Funktionalität

Die rasche Wiederaufnahme aller oralen Funktionen tut nicht nur der Psyche der zumeist kindlichen Patienten gut. Sie beschleunigt auch die Heilung, da einerseits Ödeme vermieden und Hämatome schneller resorbiert werden, andererseits durch die Funktionsreize der Wundsitus genau jene Informationen erhält, welche er schon nach wenigen Tagen rekonstruktiv umsetzen kann. Idealistisch ausgedrückt ist ein Körper ja nichts als wahr gewordene Funk- tion. Moderne Drahtbogen-Komposit-Schienen liefern genau jenes Maß an Funktion, welches ein heilendes Parodont benötigt. Nähte mit koronalem Zug heben schonend die Weichgewebe an den für sie vorgesehenen Ort. Schnellrestaurationen, insbesondere das Reattachment von Zahnfragmenten, erlauben dem Patienten normales Sprechen, Kauen und Schlucken. Als einziger Nachteil früher Funktionalität ist zu erwähnen, dass manche, zumeist jugendliche männliche Patienten wegen der schnellen Rückkehr zur Normalität den Ernst der Verletzungen unterschätzen und weitere Behandlungen unterlassen, weil sie sich bereits geheilt fühlen.

Sind die Funktionsreize nachhaltig, so können auch Jahre später noch Veränderungen beobachtet werden: An in die Front transplantierten Prämolaren ändert sich die Wurzelform, bis sie jener eines Frontzahnes ähnelt. Dieses „form follows function“ betrifft auch Alveolarknochen und Gingiva.

6. Endodotischer Spielraum

Sowohl pulpaerhaltende wie auch pulpaersetzende endodontische Eingriffe sind prinzipiell im Kindesalter mit Besonderheiten behaftet, zu denen noch spezielle, traumabedingte Heilungsabläufe hinzukommen. Der endodontischen Fachkenntnis kommt somit in der Traumabehandlung eine besondere Bedeutung zu; nicht umsonst zählt das Zahntrauma derzeit zu den endodontischen Subspezialitäten.

Folgende endodontische Kenntnisse sind posttraumatisch von hoher Bedeutung: Pulpaschutz und pulpa- erhaltende Eingriffe (Überkappung und Pulpotomie), Pulpaheilung versus Nichtheilung in der Diagnose, Apexifikation (Ca(OH)2 vs. MTA), Wurzelresorptionen, Fülltechniken bei voluminösen oder invers-konischen Kanälen, Indikation für Stiftaufbauten, internes Bleaching.

7. Plantologischer Spielraum

Die komplikationsreichste Verletzung stellt sicher die Avulsion dar. Eine Replantation verlangt nicht nur das oralchirurgisch korrekte Vorgehen, sondern auch u. U. endodontische und parodontologische Betreuung über Jahre hinweg. Ankylotische Zähne werden nicht nur vom umgebenden Knochen resorbiert, sondern hemmen das lokale Alveolarfortsatzwachstum und lassen Nachbarzähne kippen (Tilting), weswegen nicht jeder ankylotisch eingeheilte Zahn einen Erfolg darstellt. Mittels Kunststoffaufbauten (in milden Fällen), Dekoronation oder Oslo-Brücke (Eigenzahn auf Draht-Komposit-Retainer) können jugendliche Patienten ins implantierfähige Ater gebracht werden.

Die Plantation ist aber auch als therapeutisches Tool an nicht avulsierten Zähnen einsetzbar: Mittels Autotransplantation von Prämolaren oder Milcheckzähnen können kindliche Frontzahnlücken wachstumsgerecht geschlossen werden; die intentionelle auto-alloplastische Replantation verkürzt endodontische Behandlungen; die intraalveoläre Transposition (Elongation und Drehung um 180°) hilft bei der Zahnerhaltung nach einer Kronen-Wurzel-Fraktur.

8. Interdisziplinäre Sichtweise

Gerade bei Jugendlichen lässt die Vielfalt der therapeutischen Ansätze immer wieder elegante Lösungen zu, wenn sich nur die Spezialisten auf einen gemeinsamen Therapieplan einigen können: Der Zahnerhalter gibt vor, welche Zähne wie lange erhalten bleiben können, der Kieferorthopäde entscheidet über Platzbedarf und zu extrahierende Zähne, welche wiederum der Oralchirurg an einen traumatiserten Abschnitt verpflanzen kann und somit dem Kieferorthopäden einen Lückenschluss erleichtert, sofern der Zahnerhalter die u. U. nach einer Transplantation nötige Endodontie optimal beisteuert. In der Expertenrunde darf nur eines nicht fehlen: ein leitender Behandler, der die Aktivitäten der Spezialisten untereinander koordiniert und den Gesamtplan überblickt.

Wie diese Aufzählung zeigt, ist heutzutage nach einem Trauma kaum mehr ein Zahn als „verloren“ einzustufen. Das nötige Wissen über Heilung und Betreuung traumatisierter Zähne ist da und muss nur noch bis zu den Anwendern hin verbreitet werden. Dieser Aufgabe widmet sich in Österreich die ARGE Zahntrauma in der ÖGZMK.

 

Nächster Termin zum Thema ist die Fortbildungsveranstaltung „Basics in der Zahntraumatologie“ am Mikrochirurgischen Ausbildungs- zentrum in Linz am 24. April 2010. Weitere Informationen unter

www.maz.at, Link: Kurse.

Tabelle:
Befunderhebung
  Zahnhartsubst. Endodont PDL Alveolarkn. Gingiva
22 o.B. o.B. o.B. o.B. o.B.
21 Schmelzfraktur Neg. CO2 Lockerung o.B.? Papillenruptur
11 o.B. Neg. CO2 Intrusion St.p. Intrusion Papillenruptur
12 Schmelzfraktur Neg. CO2 Extrusion o.B.? Papillenruptur
13 o.B. Neg. CO2 o.B.? o.B. o.B.
Ein aktueller Fall: 26-jährige Patientin, Sturz zu Fuß vor vier Tagen (siehe Abbildungen 1a–e). Das Verletzungsmuster ergab diese Aufzeichnung zu Befunderhebung und Funktionalität.

Von Ao. Prof. Dr. Kurt. A. Ebeleseder, Zahnarzt 4 /2010

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