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Dr. Jerome Groopman Arzt und Professor der Harvard Medical School sowie Reporter des Magazins The New Yorker
 
Zahnheilkunde 3. April 2010

„Rund 15 Prozent aller Diagnosen sind falsch“

In seinem Bestseller „How Doctors think“ berichtet der amerikanische Mediziner Jerome Groopman über ärztliche Behandlungsfehler und seine größte Panne als Arzt.

Der renommierte Harvardprofessor mit 30-jähriger Erfahrung in der Krebs- und HIV-Behandlung interviewte rund hundert Kollegen über ihre schlimmsten Faux-pas und beschreibt, wie Denkfehler im klinischen Alltag und Trugschlüsse zu falschen Befunden führen. Im März erscheint das Buch auf Deutsch unter dem Titel „Wie Ärzte ticken“ – Untertitel: „Warum Mediziner so oder anders entscheiden“.

 

Groopman schildert Fälle aus dem klinischen Alltag und erklärt, wie sich Patienten vor Arztfehlern schützen können. Das Wichtigste – so sein Credo – ist eine gute Kommunikation zwischen Arzt und Patient. 2007 erhielt Groopman für dieses Buch, das auch als Vorlage für eine Fernsehserie dient, den renommierten Quill-Award.

Der Spiegel druckte anlässlich des Erscheinens der Originalausgabe ein Interview, das von Bestsellerautor Jörg Blech geführt wurde und vom Zahn Arzt in gekürzter Version veröffentlicht wird.

 

Dr. Groopman, stellen Sie sich vor, einer Ihrer Patienten klagt über schwere Rückenschmerzen. Zwei Orthopäden haben ihm schon völlig unterschiedliche Diagnosen bescheinigt. Wie finden Sie raus, was wirklich los ist mit ihm?

Groopman: Die Befunde der Kollegen will ich gar nicht hören. Was ich brauche, ist die Hilfe des Patienten selbst. Er muss mir seine Krankengeschichte erzählen, und zwar in allen Einzelheiten. Der bekannte Arzt William Osler hat sinngemäß gesagt: Wir müssen nur dem Patienten zuhören, dann verrät er uns die Diagnose.

 

Ein Professor der Harvard Medical School braucht also die Hilfe eines medizinisch völlig unkundigen Patienten?

Groopman: Ja, denn der kennt seinen Körper besser als jeder Arzt. Seine Krankengeschichte birgt die entscheidenden Informationen – diese muss ich heraushören, um verstehen zu können, was ihm fehlt.

 

Mitunter reagieren Mediziner genervt, wenn sie vom Patienten die angeblichen Ursachen ihrer Beschwerden mitgeliefert bekommen.

Groopman: Zugegeben, einige Ärzte wollen das nicht hören, weil sie um ihre Autorität fürchten. Aber ich glaube: Alles, was der Patient sagt, ist wertvoll, ganz gleich, ob es sich am Ende als richtig erweist oder nicht.

 

An der rechten Hand tragen Sie eine Manschette. Wieso?

Groopman: Ich hatte schon länger Probleme, weil ich immer falsch auf meinem Computer getippt habe. Dann hat mir im Schwimmbad ein Kraulschwimmer aus Versehen eine Art Karateschlag gegen die Hand verpasst. Einige Monate später schließlich wollte ich in unserer Klinik einer älteren Dame die Aufzugtür aufhalten. Aber die Lichtschranke reagierte nicht mehr, die Tür ging zu. Meine Hand hat furchtbar weh getan und war kaum mehr zu gebrauchen. Ich habe sechs renommierte Handchirurgen aufgesucht – und vier verschiedene Meinungen gehört.

 

Sie zählen zu den bekanntesten Ärzten in den USA. Da sollte man annehmen, dass sich Ihre Kollegen bei Ihnen besondere Mühe geben?

Groopman: Trotzdem gehören Irrtümer zum klinischen Alltag: Jeder Doktor sah mein Problem auf seine Weise. Der erste Chirurg räumte anfangs ein, er wisse nicht, warum meine Hand nicht besser wird – das war wenigstens ehrlich. Aber dann, aus Frustration oder warum auch sonst, erfand er plötzlich eine Diagnose.

 

Er erfand sie?

Groopman: Ja. Er behauptete, ich hätte eine hyperreaktive Synovialis, also eine empfindliche Gelenkinnenhaut. Man muss nicht Harvard-Professor sein, um herauszubekommen, dass es so eine Krankheit gar nicht gibt. Aber mein Arzt bestand darauf – und wollte meine Gelenkinnenhaut sogar chirurgisch abziehen!

 

Das klingt ja, als müsste man sich vor seinem Arzt fürchten?

Groopman: Zumindest sollten Sie sich vor seinen vorschnellen Urteilen hüten. Außerdem sollte alles, was der Arzt Ihnen sagt, einen Sinn ergeben. Alles lässt sich so erklären, dass es ein halbwegs intelligenter Mensch versteht. Ich lasse mich nur von jemandem aufschneiden, der eine ganz genaue Vorstellung davon hat, was mir fehlt.

 

Haben Sie diesen Doktor am Ende gefunden?

Groopman: Erst der vierte Arzt hat erkannt, dass ein Band zwischen zwei Knochen kaputt war. Im Kernspin war das gar nicht zu erkennen. Aber er zeigte es mir, indem er von meiner geballten Faust ein stinknormales Röntgenbild anfertigte. Ich habe mir diese Diagnose von zwei Ärzten bestätigen lassen und dann einer Operation zugestimmt. Dadurch ist die Hand um 80 Prozent besser geworden.

 

In Ihrem Buch ergründen Sie, warum Fehldiagnosen überhaupt entstehen können. Wie viele ärztliche Kollegen haben Sie dazu befragt?

Groopman: Knapp hundert, darunter Spezialisten aus Uni-Kliniken ebenso wie Hausärzte, die in Indianerreservaten oder Innenstadt- Ghettos Dienst tun.

 

Wie haben Sie Ihre Kollegen denn dazu gekriegt, über ihre eigenen Pannen zu plaudern?

Groopman: Zunächst habe ich sie gefragt, ob sie eigentlich wissen, wie sie als Ärzte ihre Urteile bilden – sie konnten es mir meist nicht erklären. Erst dann kam ich auf Fehldiagnosen zu sprechen und versprach: Die schlimmsten Beispiele in meinem Buch werden meine eigenen Fehler sein.

Erzählen Sie! Was war Ihr größter Fehler?

Groopman: Als junger Arzt im Massachusetts General Hospital hatte ich es mit einer älteren Frau zu tun. Dauernd klagte sie über Schmerzen in der Brust. Ihre Stimme klang, als kratzte man mit einem Nagel über eine Kreidetafel. Ich war bald überzeugt, eine Nörglerin, eine eingebildete Kranke vor mir zu haben. Ein paar Wochen später rief man mich in die Notaufnahme: Meine Patientin hatte einen Riss in der Aorta. Sie ist gestorben. Bei frühzeitiger Diagnose wäre sie womöglich zu retten gewesen.

 

Und diese eigene Verfehlung haben Sie als Eisbrecher benutzt?

Groopman: Ja, und zwar recht erfolgreich. Ich durfte fast alle Kollegen mit richtigem Namen nennen. Ich glaube, jedem der Ärzte wurde bewusst, dass er schon fehlerhafte Diagnosen gestellt hat. Die meisten entstehen nicht etwa durch technische Pannen, sondern durch Denkfehler.

Sie behaupten, rund 15 Prozent aller Diagnosen seien falsch ...

Groopman: ... ja, und zwar in den USA wie in Europa. Eine der Studien kommt zum Beispiel aus München.

 

Und worin sehen Sie die Ursache dieser hohen Fehlerquote?

Groopman: Vor allem im Ausbildungssystem. Ganz gleich in welchem Land, überall gibt es einen älteren Doktor als eine Art Meister. Die angehenden Ärzte beobachten, was der tut und dürfen manchmal mit ihm reden. Doch wie es zu Irrtümern und Trugschlüssen kommt, das ist nicht Teil der Ausbildung. Dabei gibt es einen eigenen neuen Zweig der Kognitionsforschung, der sich ganz speziell mit Denkfehlern beschäftigt.

 

Was ist ein typischer Denkfehler?

Groopman: Nehmen Sie zum Beispiel folgenden Fall: Die Praxis meines Kollegen Harrison Alter im Hospital von Tuba City in Arizona war während einer Grippeepidemie voll mit Grippekranken, als sich eine ältere Navajo-Indianerin vorstellte. Sie erzählte, es gehe ihr gar nicht gut, obwohl sie schon ein paar Aspirin genommen habe. Das Röntgenbild der Lunge und die Bluttests waren unauffällig, trotzdem diagnostizierte Kollege Alter eine Grippe – weil er den ganzen Tag Grippepatienten gesehen hatte. Zwei Stunden nach der Aufnahme im Krankenhaus stellte ein anderer Arzt fest: Die Frau litt unter einer akuten Aspirinvergiftung; wie sich herausstellte, hatte sie nicht ein paar, sondern 30 Pillen in kurzer Zeit geschluckt!

 

Und so etwas kommt häufig vor?

Groopman: Die Gefahr, Symptome überflink auf eine naheliegende Ursache zurückzuführen, ist groß. Eine 55 Jahre alte Frau etwa lief von Doktor zu Doktor, weil sie zitterte und ihr Gesicht wie bei einem Fieberanfall glühte. Ihre ersten drei Ärzte sagten sogleich: Typisch, die Wechseljahre. Die Frau blieb zwar dabei: Sie fühle sich so komisch und seltsam nervös. Die Ärzte aber sahen die Klagen nur als Bestätigung ihrer Hypothese. Erst die vierte Ärztin fragte sich, ob es sich nicht um mehr als bloße Wechseljahresbeschwerden handeln könnte. Sie veranlasste einen Bluttest und ein Computertomogramm – und fand über der linken Niere ein Phäochromozytom, einen seltenen Tumor, der Adrenalin und andere Katecholamine herstellt. Diese Stoffe haben die Frau so aufgeputscht.

Malcom Gladwell, wie Sie Autor des Magazins „The New Yorker“, feiert in seinem Bestseller „Blink“ die Vorzüge der Intuition: Demnach sei es oft richtig, seiner ersten Eingebung zu folgen.

Groopman: Ja, ich weiß. Manch ein Radiologe behauptet von sich, nach nur einem Blick aufs Röntgenbild zu wissen, was los ist! Aber wissenschaftliche Daten zeigen, dass man schwere Fehler begehen kann, wenn man darauf verzichtet, ein Röntgenbild systematisch auszuwerten. In der Medizin mag Intuition wichtig sein – aber man sollte auch zurücktreten können und sie hinterfragen.

Mitunter entlassen Ärzte einen Patienten mit den Worten: So etwas gibt es immer wieder mal.

Groopman: Es stimmt, diesen Spruch gibt es viel zu oft zu hören. Kein Patient sollte sich damit zufrieden geben, denn diese Floskel erklärt natürlich nichts und bedeutet, dass jeder das Denken einstellen soll. So war es auch, als ein zehnjähriger Junge mit schlimmen Schmerzen zum Kinderarzt kam: Ein Spielkamerad war huckepack auf seinen Rücken gesprungen. Nix Schlimmes, sagte der Doktor, das komme vor. Ein anderer Arzt fand sich damit nicht ab und ließ das Rückgrat röntgen: Es waren vier Brüche zu sehen. Der Junge hatte akute lymphatische Leukämie. Seine Wirbel waren dadurch so geschwächt, dass sie beim Huckepack-Spiel zerbarsten.

 

Sie empfehlen also, im Zweifel den Arzt zu wechseln?

Groopman: Das kann nötig sein. Hier in Boston ist eine Frau in einem Zeitraum von 15 Jahren zu mehr als 30 Ärzten gelaufen. Sie magerte zusehends ab. Die Ärzte haben ihr eine Essstörung bescheinigt und am Ende sogar unterstellt, sie erbreche heimlich. Erst die letzte Ärztin nahm sie beim Wort und suchte nach einer Ursache. Es stellte sich heraus, dass die Frau unter Zöliakie litt: Sie war allergisch gegen Gluten, das in vielen Lebensmitteln vorkommt. Dieses Schicksal zeigt doch, dass der Patient dem Doktor klarmachen muss: Ich sage die Wahrheit und will von Ihnen ernst genommen werden.

 

Was aber soll man tun, wenn der Arzt weiterhin auf Durchzug stellt?

Groopman: Ich würde das ansprechen und sagen, die Chemie zwischen uns ist nicht gut. Die meisten Ärzte wollen ja gute Arbeit leisten und von ihren Patienten gemocht werden.

 

Nun sind aber umgekehrt bei etwa 40 Prozent der Menschen, die zum Arzt laufen, wirklich keine organischen Leiden feststellbar. Was machen Sie mit einer Frau, die, nach Lektüre eines entsprechenden Artikels, nicht davon abzubringen ist, an einer Infektion wie Brucellose zu leiden?

Groopman: Ich würde mich mit der Frau zusammensetzen und ihr anhand der Laborbefunde erklären, warum sie keine Brucellose haben kann. Ich würde ihr auch die leeren Kulturschalen und andere Beweise zeigen. Es gibt Menschen, die regelrecht davon besessen sind, dass sie an irgendeinem Leiden erkrankt sind. Sie brauchen Hilfe, und der erste Schritt ist, dass ihnen der Hausarzt erklärt, warum sie nicht krank sind.

 

Brauchen die betroffenen Menschen psychologische Hilfe?

Groopman: Häufig ja.

 

Eine psychiatrische Diagnose ist aber das Letzte, was diese Leute wollen.

Groopman: Das stimmt. Trotzdem kann man versuchen, ihnen zu erklären, dass sie sich das Leben durch unnötige Sorgen vermiesen und dass ein Psychologe oder Psychiater helfen könnte.

 

Von den Denkfehlern einmal abgesehen, gibt es andere Gründe, die Fehldiagnosen fördern?

Groopman: Finanzielle Anreize können eine wichtige Rolle spielen. Mit den Rückenoperationen zum Beispiel ist es ein Desaster: Allenfalls ein bis zwei Prozent aller Menschen mit Kreuzschmerzen benötigen eine Fusionsoperation ...

 

... bei der die Wirbelkörper mit Stangen und Schrauben miteinander verbunden werden.

Groopman: Genau. Ein Chirurg in New York bekommt 20.000 Dollar für diesen Eingriff. Wenn er nur die Bandscheibe operiert, kriegt er 5.000 Dollar. Die Überweisung zur Krankengymnastik bringt ihm 200 Dollar. Folglich ist die Zahl der aggressiven Fusionsoperationen regelrecht explodiert, ohne jeden Beweis, dass die Mehrheit der Patienten einen Nutzen hat.

 

Derzeit wird vielerorts gefordert, dass ärztliches Handeln Richtlinien folgen sollte, die ausschließlich auf wissenschaftlichen Beweisen gründen. Lassen sich so falsche Diagnosen und überflüssige Eingriffe eindämmen?

Groopman: Die evidenzbasierte Medizin, die Sie ansprechen, ist wichtig. Aber man sollte nicht vergessen, dass die Daten, auf denen die Richtlinien beruhen, immer Durchschnittswerte sind. Viele Patienten entsprechen nun aber nicht den Probanden aus den klinischen Versuchen. Der denkende Arzt muss immer auch fragen: Wer ist der Patient vor mir? In welchem Maße kann ich die Richtlinien auf ihn anwenden?

 

Was schlagen Sie vor, um das Ausmaß der Fehldiagnosen zu verringern?

Groopman: Wir haben die Molekularbiologie, Operationsroboter und bildgebende Verfahren in die Medizin aufgenommen. Die Kognitionswissenschaften jedoch haben wir bisher ignoriert. Wir Ärzte nehmen Abkürzungen beim Denken, zumal wenn wir unsicher sind und unter Zeitdruck stehen. Wären wir darin ausgebildet, wie diese kognitiven Prozesse ablaufen, könnten wir die Fehldiagnosen verringern. Aber auch Sie als Patient sollten wissen, wie Doktoren ticken. Sie müssen mit mir auf eine Art und Weise in Verbindung treten, die mich davon abhält, in eine Denkfalle zu tappen.

 

Das Interview führte Jörg Blech

 

Der Originalartikel ist erschienen in:

DER SPIEGEL 32/2007

© SPIEGEL-Verlag Rudolf Augstein GmbH & Co. KG.

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