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Fotos (5): Margit Schütze-Gößner
a: 31.1.02

b: 13.12.05

c: 31.3.08
Abb. 1 a–c: Röngtenbilder eines Patientenfalls aus der Langzeitstudie.

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Abb. 2a, 2b: Die klinischen Fotos vom 10.09.09 zeigen gesunde gingivale Strukturen und einen festen Abschluss; mit eingesetzter Paro-Sonde ist die Anämie sehr schön zu sehen.

Dr. Margit Schütze-Gößner www.schuetze-goessner.at

 
Zahnheilkunde 2. Dezember 2009

Moderne Parodontitis-Therapie

Photodynamic Systems: Zur therapeutischen Effizienz der Wirkstoff-Laserkombinationen liegen mehrere (Langzeit-)Studien vor.

Auszug aus einem Workshop anlässlich der 30. Herbsttagung in Rust: „Das erfolgsorientierte Therapiekonzept bei chronischer Parodontitis“ – ein Leitfaden für das gesamte Team.

 

Die größte Herausforderung in der Therapie der chronischen Parodontitis ist die bakteriell infizierte Tasche mit Sondierungstiefe von fünf Millimeter und darüber und dem Zeichen „Bluten auf Sondieren“1. In der im Jahre 2005 durchgeführten deutschen Mundgesundheitsstudie wurde die Zunahme mittelschwerer bis schwerer Formen von Parodontitis deutlich. Das bedeutet für uns Zahnärzte eine große Herausforderung bezüglich Aufklärung, Therapie und Nachsorge.

Meine Erfahrungen der vergangenen 30 Jahre zeigen, dass wir in der Kariesbekämpfung sehr schöne Erfolge verzeichneten. In der Parodontaltherapie ist ein Umdenken im Therapieansatz aber dringend notwendig. Rein mechanische Reinigung und auch der Einsatz von Chemie reichten bis jetzt nicht aus, um diese Volkskrankheit wirksam zu bekämpfen.

Effektiver Farbstoff

Einen innovativen Ansatz des Biofilmmanagements ermöglicht heute die antimikrobielle photodynamische Therapie (aPDT): Dieser neue Therapieansatz startete vor zehn Jahren mit den ersten Studienergebnissen der Universität Wien. Die professionelle Zahnreinigung vorausgesetzt – sie ist nach wie vor unabdingbar –, kommt anschließend adjuvant die aPDT zum Einsatz.

Ihre Wirkweise: Mit einem blauen Photosensitizer (ein negativ geladenes Phenothazinchlorid) werden die Bakterienwände (positiv geladen) angefärbt. Die Bestrahlung dieses Photosensitizers mit einer Wellenlänge, die seinem Absorptionsspektrum enspricht, führt dazu, dass der Farbstoff die Energie übernimmt und mit reaktivem Sauerstoff reagiert. Dies führt zur Bildung von Singulettsauerstoff, welcher über Lipidkettenoxidation die Zerstörung der Bakterienmembran bewirkt. Diese Reaktion erfolgt im Nanosekunden-Bereich ohne jegliche Nebenwirkung auf gesunde Zellen und Gewebe und ist beliebig oft anwendbar und wiederholbar.

Für die therapeutische Wirkung der in meiner Praxis angewandten Wirkstoff-Laserkombinationen (Fa. HELBO Photodynamic Systems™) liegen heute eine Reihe von Studien vor6,7,8,9,10. Damit zeigt dieses System eine wissenschaftliche Absicherung und unterscheidet sich von Systemen, deren Wirkstoff/Konzentrationen bzw. Laserkombinationen nicht klinisch dokumentiert sind.

Komplexes Zusammenspiel von mehreren Faktoren

Für den klinischen Erfolg dieses therapeutischen Ansatzes ist ein komplexes Zusammenspiel unterschiedlichster Parameter erforderlich, welches nicht auf einzelne, z.B. die Lichtwellenlänge des Lasergeräts, beschränkt werden kann. Gerade die diffusionskontrollierte Anlagerung der Farbstofflösung an die Bakterienmembran erfordert ein exaktes Zusammenspiel von Produkteigenschaften und Therapieschritten, welches durch entsprechende Daten zu belegen ist. So führt die dunkelblaue Farbe des Photosensitizers immer wieder zur Frage, ob nicht auch mit „farblosen“ Lösungen ein klinisch sinnvolles Ergebnis zu erreichen ist. Die Antwort ist ein klares „Nein“! Allein die physikalischen Gesetze der Diffusion stehen dem entgegen. Niedrige Farbstoffkonzentrationen zeigen eine geringe Durchdringung und Diffusion und können in der Tiefe des Biofilms die Bakterienmembran nicht ausreichend färben. Ob dies z. B. durch eine Verlängerung der Belichtungszeit ausgeglichen werden kann, ist nicht belegt. Zudem ist die längere Belichtungszeit letztlich klinisch nicht wünschenswert. Behandlungszeiten von mehr als vier Minuten pro Zahn sind im praktischen Alltag nicht zu realisieren und werden auch von den Patienten nicht akzeptiert.

Prinzip der Dokumentation und Langzeitstudie

Der Verlauf einer Parodontaltherapie muss natürlich dokumentiert werden. In meiner Praxis vermerkt die Prophylaxe-Assistentin nur vier wichtige Parameter: Taschentiefe, Bluten auf Sondieren (BoP), Pus und Lockerungsgrad. Die neuesten internationalen Publikationen sind einhellig der Meinung, dass der Parameter BoP der wichtigste Indikator über die Vorhersage für den weiteren Verlauf der Krankheit ist11. Das heißt für mich in der Praxis: Solange eine Tasche blutet, ist ein akuter Krankheitsprozess im Gange und es muss eine Therapie stattfinden. Im Workshop wurde das Praxiskonzept an mehreren Patientenfällen dargelegt.

Interessant und ausschlaggebend ist ja für jede Praxis der Langzeit-erfolg einer Therapie. Aus diesem Grund wurde das Ergebnis einer Langzeitstudie präsentiert, in der 20 Patienten über einen Zeitraum von acht Jahren kontrolliert und dokumentiert wurden.

Patientenfall aus einer Studie

Die Patientin kam Anfang des Jahres 2002 zum ersten Mal in die Praxis – mit Schmerzen und lockeren Zähnen. Das Kleinbildröntgen der UK-Front vom 31.1.2002 zeigt den starken Knochenabbau (siehe Abb. 1a). Der entsprechende Paro-Befund dazu: Taschentiefen mit 4–7 Millimeter, BoP an allen Zähnen und bei Zahn 41 Lockerungsgrad I–II. Insgesamt wies die Patientin 18 erhaltungswürdige Zähne auf.

Erschwerend kam noch dazu, dass die Patientin über keine intakten Stützzonen verfügte und aus finanziellen Gründen nicht in der Lage war, sich aufwändige Restaurationen zu leisten. Ihr einziger Wunsch war, dieses Restgebiss zu erhalten. Die Patientin wurde über die Folgen einer Restbezahnung aufgeklärt – auch darüber, dass die Parodontaltherapie einen Versuch darstellt und noch keine Prognose abgegeben werden kann. Trotzdem entschloss sich die Patientin zur vorgeschlagenen Therapie mit aPDT.

Kleinbildröntgen vom 13.12.2005 (siehe Abb. 1b): Durch die äußerst disziplinierte Mitarbeit der Patientin gelingt es über die Jahre, sowohl mit professioneller Mundhygiene als auch mit Einsatz der aPDT den Zustand zu erhalten und nachhaltig zu verbessern. Kleinbildröntgen vom 31.3.2008 (siehe Abb. 1c): Die Zähne sind nach wie vor alle in situ, blutungsfrei, Festigung der OK- und UK-Front, keinerlei Kiefergelenksproblematik. Klinische Fotos vom 10.9.09 (siehe Abb. 2a, 2b) zeigen uns gesunde gingivale Strukturen mit festem Abschluss. Mit eingesetzter Paro-Sonde ist die Anämie sehr schön zu sehen.

Schlussfolgerung

Durch die antimikrobielle photodynamische Therapie (aPDT) gelingt es, die chronische Parodontitis zu beherrschen, unsichere Pfeiler in sichere Pfeiler überzuführen und damit einen langfristigen Erfolg in der restaurativen Prothetik zu erzielen.

Literatur:

 

1 Clinical Implications of periodontal disease assessments using probing

depth and bleeding on probing to measure the status of the periodontal

biofilm interface. Steven Offenbacher, et al., Journal of the International

Academy for Periodontolgy 2005

2 Chlorhexidine-induzierte Veränderungen im Biofilm. Diese sind nur minimal und bewirken keine Desintegration des Biofilms. Diese Beobachtungen lassen einen insuffizienten Effekt von CHX gegen den oralen Biofilm vermuten.

Virkov L, Hermann A. Microscopy Research and Technique 2005; 68:85–89

3 Systemic doxycycline administration in the treatment of periodontal infections, Feres M et al. J Clin Periodontol. 1999 Dec; 26(12):775–83

4 Chronische Parodontitis – eine randomisierte doppelblind, placebo-kontrollierte Studie. Winke EG, van Winkelhoff AJ et al. J Clin Periodontol. 1999 Jul; 26 (7): 461–8

5 Metronidazole in periodontitis (IV). The effect of patient compliance on treatment parameters. Loesche WJ et al. J Clin Periodontol. 1993 Feb; 20(2):96–104

6 Die photodynamische Therapie zur Keimreduktion bei parodontalen Erkrankungen. Dörtbudak O et al. Stomatologie 97:1, 1–4

7 Wirksamkeit der photodynamischen Therapie bei klinischen Entzündungs

zeichen des Parodonts und dem Nachweis parodontaler Bakterienspezies. Sigusch BW et al., Parodontologie 2007; 18(3):229–238

8 Die Wirkung photodynamischer Therapieverfahren auf parodontalpathogene Mikroorganismen verspricht eine die konventionellen Behandlungsmethoden ergänzende Behandlungsstrategie zu sein, bei der die Nachteile antimikrobieller Substanzen umgangen werden können. Frentzen M, Braun A. Quintessenz Team-Journal, 2/Februar 2007

9 Die Ergebnisse der vorliegenden Studie zeigten vor allem eine signifikante Wirkung der aPDT in Kombination mit SRP auf die Reduktion der parodontalpathogenen Keime. In allen anderen Behandlungsgruppen (SRP + Diodenlaser, SRP + Nd:Yag-Laser, SRP ohne Laser) konnte dieses Behandlungsresultat nicht erreicht werden.

Romanos G, Brink B. Quintessenz Laserzahnheilkunde, März 2007

10 Short-term clinical effects of adjunctive Antimicrobial photodynamic therapy in Periodontal treatment: a randomized clinical trial. Braun A, Dehn C, Krause F, Jepsen F. J Clin Periodontol 2008

11 Absence of bleeding on probing, an indicator of periodontal stability. Lang Nikolaus P et al. University of Bern, J Clin Periodontol 1990;

17: 714–721

Von Dr. Margit Schütze-Gößner, Zahnarzt 12 /2009

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