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Fotos (4): Hendrik Meyer-Lueckel, Sebastian Paris
Abb. 1: Nach Spreizung des Approximalkontaktes mit einem speziellen Keilchen wird die Applikationshilfe für die approximale Anwendung, bestehend aus einer Drehspritze (Drehung 360°) an die eine sehr dünne Doppelfolie aufgeschraubt wird, eingebracht. Zur Ä

Abb. 2a, 2b: Der Patient zeigt nach kieferorthopädischer Behandlung mit festsitzenden Apparaturen multiple vestibuläre kariöse Läsionen (links); Zustand nach Infiltration der Zähne 13-23 (rechts).

Abb. 3: Die Betrachtung der Approximalkaries als ein Kontinuum verdeutlicht schematisch die Zusammenhänge des klinischen (ICDAS Stadien) sowie des röntgenologischen Befundes und den Interventionsmöglichkeiten auf verschiedenen Präventionsebenen. Das Ziel der Verhinderung einer weiteren Demineralisation sowie der Verbesserung der Reinigungsmöglichkeit der von Karies betroffenen Zahnfläche wird durch die Kariesinfiltration bei entsprechender Läsionsmorphologie erreicht. Hierdurch wird gewissermaßen, analog zur okklusalen Kariesversiegelung von Fissuren und Grübchen, die „therapeutische Lücke“ zwischen non-invasiven („präventiven“) und invasiven Maßnahmen geschlossen.

 
Zahnheilkunde 2. Dezember 2009

Kariesinfiltration: ein neuer Therapieansatz

Ein niedrig-visköser, lichthärtender Kunststoff ermöglicht die mikroinvasive Behandlung kariöser Läsionen in einem frühen Stadium.

Noninvasive Behandlungsoptionen, z. B. Fluoridierungsmaßnahmen, sind oftmals nur bei einer geringen Kariesausdehnung erfolgversprechend. Insbesondere bei der invasiven Behandlung der Approximalkaries ist bei geschlossener Zahnreihe das Entfernen relativ großer Anteile gesunder Zahnhartsubstanz erforderlich. Mit einem Infiltranten ist es nun möglich, diese kariösen Läsionen in einem frühen Stadium mikroinvasiv zu behandeln.

 

Für okklusale Flächen steht bereits seit vielen Jahren mit der Fissurenversiegelung eine Therapie zur Verfügung, um einerseits primärpräventiv das Auftreten einer Karies zu verhindern und andererseits sekundärpräventiv nicht remineralisierbare oder nicht arretierbare kariöse Läsionen zu behandeln. Eine adäquat ausgeführte Versiegelung bedarf zwar ebenfalls einer regelmäßigen professionellen Kontrolle, allerdings ist der Behandlungserfolg relativ unabhängig vom Mundgesundheitsverhalten des Patienten. Die Versiegelung okklusaler Flächen von Molaren wird nicht zuletzt aus diesem Grund als wirksam und effektiv angesehen, um die Progression okklusaler Karies zu arretieren oder zu verlangsamen (Ahovuo-Saloranta et al. 2008; Griffin et al. 2008; Mejare et al. 2003).

Das Konzept der Arretierung der Karies durch das Auftragen einer oberflächlichen Diffusionsbarriere aus Kunststoff wurde auch auf approximale Glattflächen übertragen. Bei dieser „approximalen Versiegelung“ werden nach temporärer Separation der betroffenen Zähne Adhäsive oder Fissurenversiegler auf die approximalen Läsionen aufgetragen und gehärtet (Gomez et al. 2005; Martignon et al. 2006).

In einer klinischen Studie konnte nach 1,5 Jahren Beobachtungszeit eine signifikante Reduktion der Kariesprogression versiegelter approximaler Läsionen im Vergleich zur unbehandelten Kontrolle aufgezeigt werden: 56 Prozent der versiegelten Läsionen blieben röntgenologisch stabil, während in der Kontrollgruppe nur 16 Prozent nicht voranschritten (Martignon et al. 2006). Aufgrund der schlechten Penetrationseigenschaften eines Adhäsivs in natürliche Läsionen (Davila et al. 1975; Paris et al. 2007c) wurde die beobachtete partielle Inhibierung der Kariesprogression wahrscheinlich weitestgehend durch eine rein oberflächliche Versiegelung der Poren der Oberflächenschicht gewährleistet.

Ein weiterer Therapieansatz verfolgt die Applikation einer Kunststofffolie auf der Schmelzoberfläche, ebenfalls nach Zahnseparation (Alkilzy et al. 2007; Schmidlin et al. 2006). Beide Therapieverfahren zur Versiegelung approximaler Flächen werden aus unterschiedlichen Gründen in der Praxis nicht eingesetzt.

Approximale Kariesinfiltration

Bei der Kariesinfiltration wird im Gegensatz zur Versiegelung die Diffusionsbarriere nicht auf der Zahnoberfläche, sondern innerhalb des Läsionskörpers geschaffen. Kommerziell erhältliche Adhäsive penetrie-ren allerdings auch nach längerer Ätzung mit Phosphorsäure nur sehr oberflächlich in natürliche Läsionen. Die geringen Penetrationstiefen wurden zum einen auf das Vorhandensein der sogenannten pseudointakten Oberflächenschicht einer Karies zurückgeführt, die gewissermaßen eine Barriere für den Kunststoff darstellt (Meyer-Lueckel et al. 2007). Zum anderen weisen die verfügbaren Adhäsive keine adäquaten physikalischen Eigenschaften auf (Paris et al. 2007c). Eine gezielte Erosion der entsprechenden Schmelzbereiche der Oberflächenschicht kann durch ei-ne zweiminütige Ätzung mit einem Salzsäuregel (15 %) erreicht werden (Meyer-Lueckel et al. 2007). Darüber hinaus wurden Monomer-Gemische entwickelt (Paris et al. 2007a; 2007b), die bei Verwendung des beschriebenen Ätzverfahrens in vitro signifikant höhere Penetrationstiefen in natürliche Läsionen im Vergleich zu einem Adhäsiv aufwiesen (Meyer-Lueckel, Paris 2008a). Die Schmelzanteile einer natürlichen Karies können durch die Verwendung von Infiltranten zumindest in vitro zumeist vollständig gefüllt werden. Durch eine möglichst vollständige Infiltration kann eine deutlich reduzierte Kariesprogression erzielt werden.

Bisher unveröffentlichte klinische Ergebnisse von drei Arbeitsgruppen belegen die klinische Wirksamkeit der approximalen Kariesinfiltration hinsichtlich einer Verhinderung oder Verlangsamung der Kariesprogression nach 12 bis 18 Monaten Beobachtungsdauer. In der deutschen Studie im Split-Mouth-Design konnte mithilfe der digitalen Subtraktionsradiografie eine Kariesprogression bei 38 Prozent der Kontroll-, aber bei nur zehn Prozent der infiltrierten Läsionen festgestellt werden (Paris, Meyer-Lueckel – Publikation in Vorbereitung).

Indikation für approximale Kariesinfiltration

Neben patientenbezogenen Faktoren wie dem Kariesrisiko und der Compliance beeinflussen zahnbezogene Faktoren den Therapieentscheid. Zur Abschätzung der Indikation einer mikroinvasiven oder invasiven Therapie spielten einerseits die Ausdehnung der Karies, das Vorhandensein von Kavitationen sowie die Hygienefähigkeit an der betreffenden Stelle eine entscheidende Rolle.

Röntgenologisch auf den Schmelz begrenzte Läsionen weisen nur zu einem geringen Anteil klinisch relevante (Mikro-)kavitationen auf (Hintze et al. 1998; Pitts und Rimmer 1992). Auch deshalb ist bei dieser Ausdehnung der Karies eine invasive Therapie nur selten indiziert. Dennoch schreitet zumindest bei Kindern und Jugendlichen ein nicht zu vernachlässigender Anteil der auf den Schmelz begrenzten Läsionen, insbesondere bei unzureichender Reinigung, voran (Mejare et al. 2004). Die Kariesinfiltration kann eine Ausbreitung dieser Läsionen in das Dentin verlangsamen oder gar verhindern. Deshalb ist bei Patienten mit hohem Kariesrisiko die mikroinvasive Therapie bereits bei Läsionen, die röntgenologisch in die innere Schmelzhälfte extendiert sind, möglich. Erreicht die Karies bei röntgenologischer Betrachtung die Schmelz-Dentin-Grenze oder das erste Dentindrittel, liegen in vielen Fällen bereits Mikrokavitationen der Läsionsoberfläche vor, woraus neben anderen Faktoren die Indikation für eine invasive Therapie abgeleitet wird (Kidd und van Amerongen 2003; Mejare et al. 1998; Nyvad 2004).

Durch Infiltranten werden Mikrokavitationen aufgefüllt, so dass eine Beschränkung der Indikation der Kariesinfiltration auf eine maximale Läsionsausdehnung der Karies bis in das erste Dentindrittel angezeigt ist, insofern keine klinisch sichtbaren Kavitationen der Oberfläche vorliegen.

Bei der Kariesinfiltration werden eventuell vorhandene Bakterien innerhalb der Läsionen belassen. Diese entfalten bei fehlender oder reduzierter Substratzufuhr keine kariogene Wirkung, wie anhand von Studien zur Fissurenversiegelung und unvollständiger Kariesexkavation abgeschätzt werden kann (Going et al. 1978; Handelman et al. 1976; Mertz-Fairhurst et al. 1986; Mertz-Fairhurst et al. 1979). Somit stellt das Belassen von Bakterien per se keine Gefahr für den dauerhaften Zahnerhalt dar.

Klinische Anwendung

Seit Kurzem ist ein Behandlungsset (Icon™/Fa. DMG, Hamburg) erhältlich, welches die mikroinvasive Behandlung der approximalen Karies in nur einer Sitzung ermöglicht. Nach Indikationsstellung wird der zu behandelnde Bereich mit Polierkelch und -paste sowie mit Zahnseide gereinigt. Nach dem Anlegen von Kofferdam wird der Approximalraum mit einem im Behandlungsset enthaltenen abgeflachten Keil um zirka 40 Mikrometer separiert, sodass eine entsprechende Vorrichtung für das im ersten Schritt zu applizierende Ätzgel (HCl 15 %; Icon-Etch) platziert werden kann (Schritt 1). Die Vorrichtung besteht aus einer Drehspritze, auf die eine einseitig perforierte Doppelfolie aufgeschraubt wird, welche um 360 Grad rotiert. Durch Drehen an der Spritze wird im ersten Arbeitsschritt das Ätzgel auf den zu behandelnden Approximalbereich aufgebracht – die grüne Seite ist hierbei der Läsion zugewandt – und dort für zwei Minuten belassen (siehe Abb. 1). Der Nachbarzahn wird somit vor Kontamination geschützt.

Nach grober Säuberung mit Sauger und Luft-Wasser-Ansatz wird die Vorrichtung entfernt, der Bereich abgesprüht und getrocknet. Hiernach wird Ethanol (Icon-Dry) für zirka 30 Sekunden aufgetragen und abschließend der Bereich mit dem Luftpüster gründlich getrocknet (Schritt 2).

Die Oberflächenschicht der kariösen Läsion ist nun ausreichend erodiert und die Läsion trocken genug, damit der Infiltrant in der Lage ist, in die kapillaren Strukturen der Karies einzudringen. Dieser (Icon-Infiltrant) wird wiederum mit der beschriebenen Drehspritze und einer neuen Folienvorrichtung im Bereich der Läsion appliziert. Nach einer Einwirkzeit von drei Minuten werden Überschüsse zunächst verblasen (absaugen). Hiernach erfolgt eine Reinigung mit Zahnseide, bevor der in der Läsion befindliche Infiltrant für insgesamt 40 Sekunden von möglichst allen Seiten lichtgehärtet wird. Dieser dritte Behandlungsschritt wird einmal wiederholt, wobei bei der abermaligen Applikation eine Minute Einwirkzeit ausreichend ist. Nach Entfernung des Kofferdams werden die entsprechenden Bereiche bezüglich des Vorhandenseins eventueller Überschüsse beurteilt, die gegebenenfalls mit einem Scaler entfernt werden können. Eine Politur ist zumeist nicht notwendig.

Aufgrund der fehlenden Röntgenopazität des Infiltranten ist klinisch keine postoperative Bestimmung der Penetrationstiefe des Infiltranten möglich. Der Behandlungserfolg lässt sich somit, wie auch zumeist bei der Kariesversiegelung von okklusalen Flächen, mittel- und langfristig alleine an der röntgenologisch zu beurteilenden Arretierung oder Verlangsamung der Kariesprogression bemessen. Um versiegelte oder infiltrierte Flächen bei einem Behandlerwechsel vor einer frühzeitigen invasiven Therapie zu bewahren, wird dem Patienten ein entsprechendes Behandlungsheft ausgehändigt, in dem die behandelten Zähne mit den röntgenologischen Ausdehnungen markiert werden.

Weitere Möglichkeiten der Kariesinfiltration

Eine Infiltration der Schmelzanteile einer Karies kann auch an anderen Glattflächen – v. a. vestibulär im Frontzahnbereich – erfolgen. Läsionen an diesen Flächen können z.B. nach kieferorthopädischer Behandlung mit festsitzenden Apparaturen auftreten. Nach Abnahme der Apparaturen remineralisieren oberflächlich gelegene Läsionen meist aufgrund der Verbesserung der Mundhygiene vollständig, während dies bei tieferen Läsionen nur selten der Fall ist. Vielmehr imponieren diese als sogenannte „white spots“. Diese stellen zwar meist kein kariologisches, aber oftmals ein ästhetisches Problem dar. Grundsätzlich ist zu beachten, dass ältere (inaktive) kariöse Veränderungen meist eine dickere pseudointakte Oberflächenschicht aufweisen, sodass diese Läsionen nicht gleichermaßen gut infiltriert werden können. Der Infiltrant weist ähnliche optische Eigenschaften wie gesunder Schmelz auf, somit können aktive kariöse Läsionen durch die Infiltration maskiert werden (siehe Abb. 2). Bisher unpublizierte In-vitro-Untersuchungen zeigen eine ausreichende Farbstabilität sowie eine sehr gute Abrasionsresistenz des Infiltranten. Klinische Untersuchungen zu dieser Fragestellung sowie zur Abgrenzung der mikroinvasiven Therapie an ästhetisch relevanten Glattflächen gegenüber der Remineralisation von kariösen Läsionen sind initiiert. Die Indikation der Kariesinfiltration beschränkt sich momentan auf die beschriebenen kariös bedingten Veränderungen der Approximal- sowie anderer Glattflächen. Eine Infiltration von okklusalen Läsionen ist bisher nicht erforscht. Dies gilt ebenso für die Behandlung entwicklungsbedingter Veränderungen wie Fluorose oder andere Mineralisationsstörungen des Schmelzes. Wurzelkaries kann aufgrund des hohen Wasseranteils des hierbei betroffenen Dentins nicht infiltriert werden.

Fazit für die Praxis

Die Infiltration von approximalen kariösen Läsionen schlägt eine Brücke zwischen den etablierten noninvasiven und minimalinvasiven Therapieoptionen (siehe Abb. 3). Bei korrekter Indikationsstellung einer mikroinvasiven Behandlung einer Approximalkaries (röntgenologische Kariesausdehnung bis maximal in das erste Dentindrittel, keine klinisch sichtbaren Kavitationen) wird hierdurch der Zeitpunkt der Erstversorgung des betroffenen Zahnes mit einer Restauration verschoben.

Die Kariesprogression sollte im Rahmen des Monitorings anhand von Bissflügelröntgenbildern in regelmäßigen Abständen überprüft werden, um bei entsprechender Vergrößerung der Läsionsausdehnung rechtzeitig invasiv einschreiten zu können. Darüber hinaus ist eine Infiltration auch an anderen Glattflächen möglich. Hierbei steht die Behandlung ästhetisch relevanter, aktiver kariöser Läsionen im Frontzahnbereich im Vordergrund, die aufgrund der optischen Eigenschaften des Infiltranten maskiert werden können.

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Der Originalartikel ist erschienen in:

Zahnärztliche Mitteilungen zm 99, Nr. 16/09 ©Deutscher Ärzteverlag

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Innovative Zahnmedizin
Die in diesem Jahr gegründete Stiftung Innovative Zahnmedizin möchte die Erforschung und Entwicklung praktikabler und wirksamer Behandlungsmethoden in der präventiven Zahnheilkunde und der mikroinvasiven Therapie unterstützen und deren klinische Anwendung fördern. Hierzu bietet die Stiftung Seminare für Zahnärztinnen und Zahnärzte an. Namhafte Hochschullehrer aus Deutschland, Österreich und der Schweiz sowie die Autoren dieses Beitrages unterstützen die Stiftung durch ihre Mitarbeit im Stiftungsbeirat. Weitere Information im Stiftungsbüro: Tel: 0049/40-63945223

Von PD Dr. Hendrik Meyer-Lueckel, Dr. Sebastian Paris, Zahnarzt 12 /2009

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