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Foto: Franz Eugen Köhler, in Köhler‘s Medizinal-Pflanzen / wikipedia

Guttapercha-Wurzelfüllungen in den Kanälen oberer Seitenzähne. Guttapercha ist der eingetrocknete Milchsaft des im malaiischen Raum heimischen Guttaperchabaumes (Palaquium gutta).

Foto: Privat

Dr. Maja Marotti Department für Zahnärztliche Chirurgie und Röntgenologie, Universitätsklinik für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, Medizinische Universität Graz

 
Zahnheilkunde 30. Oktober 2009

Effiziente Wurzelbehandlung

Materialien der modernen endodontischen Behandlung, Teil 2: Wurzelkanalfüllstifte und Sealer.

Ziel einer Wurzelkanalfüllung ist es, den desinfizierten und präparierten endodontischen Hohlraum dauerhaft biokompatibel und hermetisch zu verschließen. Die Passage von Flüssigkeiten und Mikroorganismen soll von koronal wie von apikal verhindert werden um eine Parodontitis apicalis zu verhindern bzw. eine Heilung zu fördern.

 

In der Endodontie ist Guttapercha bislang das am wenigsten umstrittene Füllungsmaterial. Guttaperchastifte, die bei der lateralen Kondenstation verwendet werden, bestehen aus 20–40 Prozent ß-Guttapercha, 30–60 Prozent Zinkoxid, Wachsen oder Kunststoff, Schwermetallsulfaten, Farbstoffen und einigen Spurenelementen. Die Stifte werden in verschieden Größen und Konizitäten angeboten. Auf dem Markt sind außerdem Guttaperchastifte, die den NiTi-Präparationsinstrumenten entsprechen (Mtwo™/Fa. VDW; ProTaper™/Fa. Dentsply).

Die Biokompatibilität der Guttapercha ist akzeptabel mit geringer irritierender Wirkung auf das periapikale Gewebe. In Tierversuchen wurde gezeigt, dass die Implantation der Guttapercha in das periapikale Gewebe entweder reizlos verlaufen kann oder es zu einer dicken, bindegewebigen Umkapselung der Stifte mit chronischer Entzündungsreaktion kommt. Weiters wurde gezeigt, dass bei leichter Überfüllung des zuvor gründlich desinfizierten Kanals die Ausheilung des periapikalen Gewebes durch Guttapercha nicht verhindert, aber deutlich verlangsamt wird.

Wurzelkanal-Sealer

Um die Unebenheiten an der Wurzelkanalwand auszugleichen, die Versiegelung der Hohlräume zwischen den Guttaperchabeisteckstiften und dem Masterstift zu erreichen, die Passage von Flüssigkeiten und Mikroorganismen oder deren Toxinen zu verhindern, muss das Kernmaterial (Guttaperchastifte) in Kombination mit einer erhärtenden Wurzelkanalpaste verwendet werden.

 

1. Zinkoxid-Eugenol-Sealer (Hermetic™/Fa. lege artis; Aptal-Harz™/Fa. Speiko Dr. Speier) – Nach Anmischen von Pulver (Zinkoxid) und Flüssigkeit (Eugenol) entsteht durch Abbinden Zinkeugenolat, das in Gewebeflüssigkeiten löslich ist. Bei Überfüllen in periradikuläres Gewebe werden diese Sealer teilweise resorbiert und bindegewebig abgekapselt. Bei Extrusion von größeren Mengen kann es zu massiven Entzündungsreaktion bis hin zu Nekrosen des Desmodonts und des Knochens kommen. Wird das Material in die Nähe des Canalis mandibularis extrudiert, kann es von Sensibilitätsstörungen bis zu einer irreversiblen Schädigung kommen. Bei Überfüllung in die Kieferhöhle kann es Aspergillose fördern.

Fazit: Bei sachgerechter Anwendung zeigen Zinkoxid-Eugenol-basierte Sealer gute klinische Ergebnisse.

2. Epoxidharz-Sealer (AH 26™ und AH plus™, beide Fa. Dentsply DeTrey) – AH 26™ und AH plus™ sind derzeit die am häufigsten empfohlenen Sealer. Sie zeigen ein sehr gutes Abdichtungsvermögen und gute Volumenstabilität. AH 26 wurde vor mehr als 50 Jahren entwickelt und wird mit oder ohne Silberzusatz angeboten. Bei Extrusion in periradikuläres Gewebe des mit Silber versetzen Sealers kann es zu einem Tattooeffekt an der umliegenden Mundschleimhaut kommen. Bei AH 26 wurde in mehreren In-vivo- und In-vitro-Studien nachgewiesen, dass es während der Abbindreaktion zu Formaldehydfreisetzung in sehr geringen Mengen kommt und so ein anfänglicher zytototoxischer Effekt auftritt. Auch mutagene Effekte wurden in vitro festgestellt, die auf die Freisetzung von Formaldehyd zurückzuführen sind. Die freigesetzte Menge des Formaldehyds ist aber 300–1.000fach geringer als bei Sealern mit Paraformaldehydzusatz (z. B. N2). Nach der Abbindreaktion wird AH 26 als biologisch inert angesehen.

AH plus wurde 1995 auf den Markt gebracht. Während der Abbindphase wird Formaldehyd nicht mehr freigesetzt. AH plus enthält auch keinen Silberzusatz mehr. AH plus zeigt im Zellversuch in den ersten vier Stunden nach dem Anmischen eine geringe zytotoxische Wirkung. Danach zeichnet es sich durch eine bessere Biokompatibilität bei gleich guter Volumenstabilität und Dentinhaftung wie sein Vorgänger AH 26 aus. AH plus wird auch unter anderen Namen wie Topseal oder 2Seal vertrieben.

Fazit: Auf Epoxidharz basierte Sealer werden als empfehlenswert eingestuft.

 

3. Polydimethylsiloxan (RoekoSeal™ Automix/Fa. roeko) – RoekoSeal ist das erste additionsvernetzte Silikon. Bisherige Studien zeigen gute Resultate für Biokompatibilität und Dichtigkeit.

Fazit: Vergleichbar mit den Epoxidharz-Sealern.

 

4. Kalziumhydroxid-Sealer (Apexit™/Fa. Ivoclar Vivadent; Sealapex™/Fa. Kerr) – Diese Sealer zeigen eine gute Biokompatibilität. Sealapex zeigte im Tierversuch nach sechsmonatiger Liegedauer im Wurzelkanal keine Entzündungszeichen im periapikalen Gewebe sowie keine Desintegration der Füllung im apikalen Bereich. Hingegen zeigten sich bei Apexit im Tierversuch entzündliche Reaktion, im periapikalen Gewebe sowie Undichtigkeiten in apikalen Abschnit-ten der Kanäle.

 

5. Glasionomer-Sealer (Ketac-Endo™/ Fa. 3M ESPE; Endion™/Fa. Voco) – Diese Wurzelkanalsealer aus für endodontischen Gebrauch modifiziertem Glasionomerzement gelten als gut gewebeverträglich und nicht resorbierbar. In einigen In-vitro-Studien zeigten sie eine kurzzeitige antimikrobielle Aktivität gegenüber verschiedenen Bakterienstämmen, auch gegenüber Enterococcus faecalis.

 

6. Guttaperchabasierter Sealer (GuttaFlow™/Fa. roeko) – GuttaFlow ist ein neuers Produkt und eine Weiterentwicklung des RoekoSeal-Sealers. Zusätzlich enthält es feine Guttaperchapartikel die kleiner als 30 μm sind und so die Dichtigkeit des RoekoSeal noch verbessern sollen. Bis jetzt wurden nur wenige Studien publiziert.

Sealer mit medikamentösen Zusätzen

1. N2™ (Fa. Hager & Werken) – N2 wurde für die Pulpotomie entwickelt und soll durch die Abgabe von Formaldehyd das eventuell noch vorhandene Pulpagewebe mumifizieren. N2 wurde durch mehrere In-vivo- und In-vitro-Studien als sehr toxisch bewertet. Durch die Formaldehydabgabe während und nach dem Aushärten wurden in einigen Fällen, auch bei sachgerechter intrakanalä-rer Anwendung, insbesondere aber nach Überfüllen, Parästhesien beschrieben. Weiters können auch bei intrakanalärer Anwendung chronische entzündliche Reaktion, bis hin zu Knochennekrosen nachgewiesen werden. Da das periradikuläre Gewebe mit Formaldehyd imprägniert ist, wird die Heilung über mehrere Monate verzögert oder es kommt zu ei-ner sekundären bakteriellen Infektion. Obwohl Formaldehyd wegen seiner zytotoxischen Wirkung sowohl als mutagen als auch karzinogen gilt, konnten diese Effekte nicht auf die Formaldehydabgabe in den enodontischen Materialien zurückgeführt werden. Von klinischer Bedeutung ist aber das allergisierende Potenzial des Formaldehyds. Mehrmals wurden Fälle mit allergischer Reaktion vom Sofort-Typ nach Wurzelkanalfüllung mit formaldehydhaltigen Sealern beschrieben.

Fazit: Die Anwendung von Wurzelkanalsealern mit Paraformaldehydzusatz ist in der heutigen Endodontie obsolet.

 

2. Endomethasone™ (Fa. Septodont)

Die neue Rezeptur dieses Sealers soll ohne Zusatz von Paraformaldehyd sein, enthält aber Kortison. Kortikosteroide haben die Eigenschaft, dass sie unter anderem die Immunabwehr sowie die Erregbarkeit der Nerven hemmen. Durch das Unterdrücken der lokalen Abwehr können Mikroorganismen ungehindert in periradikuläres Gewebe austreten und sich dort weiter vermehren. Durch die Hemmung der Nervenerregbarkeit werden postoperative Schmerzen auch bei Verschlechterung der akuten Entzündung verhindert und ein wichtiger Hinweis auf vorhandene Probleme geht verloren.

Fazit: Die Anwendung korikosteroidhaltiger Sealer gilt heute als inadäquate Therapie.

 

3. Adhäsiv-Sealer (Epiphany™/Fa. Jeneric/Pentron; Real Seal™/Fa. SybronEndo; Next™/ Fa. Heraeus Kulzer und Pellets für Obtura-II-System™/Fa. Obtura, Spartan)

Die Firma Resilon Reasearch stellte 2003 ein Wurzelkanalfüllmaterial auf Polyesterbasis (Resilon) her, das mit einem selbstätzenden Primer und einem dualhärtenden Sealer angewendet wird. Resilon-stifte und Pellets für warme, thermoplastische, vertikale Kondensation stellen das Pendant zu Guttaperchastiften oder Guttaperchakarpullen dar.

Die Wurzelkanaloberfläche soll für 30 Sekunden mit einem Primer bearbeitet werden. Nach dem Entfernen des Überschusses wird der Sealer in den Kanal eingebracht. Die Obturation kann sowohl mit warmer als auch kalter Kondensationstechnik durchgeführt werden. Der koronale Anteil der Wurzelkanalfüllung soll mittels Lichtpolymerisation 40 Sekunden lang ausgehärtet werden. Der restliche Anteil autopolymerisiert in den nächsten 45 Minuten. Es soll ein sogenannter „Monoblock“ entstehen, ein adhäsiver Verbund der Dentinwand mit dem Kernmterial. Bei der Revision kann Resilon wie Guttapercha mit Chloroform, Eukalyptusöl oder mit rotierenden NiTi-Instrumenten entfernt werden.

Bislang wurden nur wenige unabhängige Studien publiziert. In der Literatur werden Resilon folgende Eigenschaften zugeschrieben: Im Vergleich zu den mit Guttapercha und unlöslichen Sealern gefüllten Kanälen erhöht sich die Frakturfestigkeit der Zähne; in Kurzzeitstudien verbessert sich die Dichtigkeit der Wurzelkanalfüllung signifikant, und die Zähne wurden seltener mit einer apikalen Parodontitis assoziiert.

Als Schwachstellen gelten: Der Hauptbestandteil des Resilon, Polycaprolacton, ist ein Polyester und gegenüber alkalischer und enzymatischer Hydrolyse empfindlich. Es kann durch bakterielle und Speichelenzyme abgebaut werden. Weiters wird der dauerhafte adhäsive Verbund zwischen Kernmaterial und Dentinwand infrage gestellt. Durch das ungünstige Verhältnis der ungebundenen zur gebundenen Fläche (großer c-Faktor) ist das Schrumpfungsverhältnis des Adhäsivs sehr groß. In weiteren Langzeitstudien wurde nachgewiesen, dass es zum Austritt und zur Passage des Dentinliquors durch das Adhäsiv kommt. Die Wasserbläschen bilden sich zwischen dem Adhäsiv und dem Komposit und verursachen so die Haftverminderung des Materials. Auch die irregulären Dentinstrukturen wie akzessorische Seitenkanälchen, Bereiche mit Resorptionslakunen, reparatives Dentin und die geringe Dichte der Dentintubuli (2.500 pro mm2 in Vergleich zu koronalen Abschnitten mit 40.000 pro mm2) in apikalen Kanalregionen verhindern die Retentionsfähigkeit des Adhäsivs über Kunststoffzapfen (resin tags).

Fazit: Die Adhäsivtechnik im Wurzelkanal ist aufgrund der Schwierigkeiten wie Materialdegradation oder Schrumpfung derzeit noch als kritisch anzusehen. Weitere Studien werden zeigen, ob diese Technik der konventionellen Therapie mit Guttapercha und Sealer vorzuziehen ist.

Postendodontische Restauration

Nach der Wurzelkanalfüllung sollte möglichst bald eine definitive Versorgung der Zahnkrone stattfinden. Eine Rekontamination des Wurzelkanalsystems über den Speichel sowie die Fraktur der Zahnhartsubstanz (Hocker, Wand) sollen verhindert werden. Die Funktionalität des Zahnes soll wieder hergestellt werden. Auch die Qualität der koronalen Restauration trägt letztendlich dazu bei, ob die endodontische Behandlung ein Misserfolg oder ein Erfolg sein wird.

Von Dr. Maja Marotti, Zahnarzt 11 /2009

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