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Abb. 2: Diese Patientin hat nach Erhalt dieser Implantate nicht weniger als acht weitere Kollegen zwecks Schadensbegrenzung aufgesucht.
Karikatur: Roger Schmidt - www.karikatur-cartoon.de

Abb. 1: Das Verhältnis der absolut notwendigen Länge der osseointegrierten Implantatoberfläche zur prothetischen Kronenlänge war hier ohne Augmentation nicht gegeben.

Foto: MSW

Dr. Thomas Francan Facharzt für ZMK in Wien und gerichtlich beeideter und zertifizierter Sachverständiger

 
Zahnheilkunde 30. Oktober 2009

Nihil nocere!

„Gut gemeint ist das Gegenteil von gut gegangen oder gelungen“, sagt schon ein altes Sprichwort und trifft auch in der Forensik den Nagel auf den Kopf!

Wie Sie mit etwas Fantasie unserem heutigen Leitspruch entnehmen können, behandeln wir heute jene Stellungnahme, die mir von Kollegen in meiner Tätigkeit als Sachverständiger am häufigsten als Rechtfertigung für Behandlungsfehler präsentiert wird: nämlich die, dass die vom Kollegen bei diesem Patienten zur Anwendung gebrachte medizinische Lösung die einzige sozial verträgliche gewesen sei. Und dass die – obwohl als „grenzwertig“ anzusehen – nur zum Wohle des Patienten gewählt worden sei.

 

Bei aller Unvoreingenommenheit ist und bleibt die Grundlage einer Heilbehandlung nicht die Selbstlosigkeit einer Mutter Theresa, sondern der Tausch von Wissen und Leistung gegen Bezahlung. Allen Überlegungen muss der Umstand vorangestellt werden, dass es sich hier in der Regel um einen missglückten Behandlungsversuch handelt und sich der Sachverständige daher folgenden Fragen zu stellen hat:

  • Ist dem Patienten durch die Behandlung ein weiterführender Schaden entstanden, sei es finanziell oder körperlich?
  • War die in Anwendung gebrachte Behandlungsform lege artis?
  • Wurden medizinische Normen grob fahrlässig verletzt?
  • Was wären denkbare Alternativen gewesen?
  • Bestand eine realistische Aussicht auf Erfolg?
  • Ist der Behandler seiner gesetzlich festgeschriebenen Warnpflicht als Sachverständiger nachgekommen? Sprich: Hat er den Patienten/die Patientin vollinhaltlich aufgeklärt.
  • Und vor allem: Ist der gesamte Vorgang auch wie im Gesetz gefordert dokumentiert?

Wenn der Sachverständige auf eine dieser Fragen mit einem eindeutigen „Nein „ antworten muss, so hat er die Pflicht, dies in unseren Gutachten dem Gericht als Entscheidungsgrundlage zur Kenntnis zu bringen. Daher haben den Sachverständigen Argumente wie „Nächstenliebe“ oder „Sozialverträglichkeit“ nicht im Geringsten zu interessieren. Im Gegenteil, eine derartige vor dem Gericht vorgetragene Verteidigungslinie erweckt schon prinzipiell mein Misstrauen, und das meistens zu Recht.

Argument „Sozialverträglichkeit“

Ich stelle mir dann immer die Frage „Cui bono?“ („Wem nützt es?“). Das ist noch relativ einfach und überschaubar, wenn ein Kollege in einem Akt der Nächstenliebe und Selbstverleugnung eine Kassenleistung erbringt und zum Beispiel eine Höckerdeckung an einer Ruine befestigt – ohne Revision der Wurzelbehandlung – und damit Schiffbruch erleidet. Hier hat er versucht, den Zahn funktionsfähig zu erhalten und hat weder finanziellen noch körperlichen Schaden verursacht. Jedoch kann der Patient im Falle eines Misserfolges immer mit dem Argument: „Wenn der Arzt mir das gesagt hätte, hätte ich mir den Zahn ziehen lassen!“ kontern.

Klar, das Prozessrisiko trägt seine Rechtsschutzversicherung und ein unterbeschäftigter Advokat ist schnell zur Stelle. Und da viele Patienten im Anstellungsverhältnis sind, gibt es ja nicht einmal einen Verdienstentgang.

Der Depp in dieser Tragikomödie ist wieder einmal der Arzt. Vor allem dann, wenn er wegen dieser Bagatelle vergessen hat, vollinhaltlich über die Risiken, die Alternativen und Folgen sowohl der Behandlung als auch der Nichtbehandlung aufzuklären. Wie sagte schon mein Großvater (Gott hab’ ihn selig!): „Tue niemandem etwas Gutes, dann tut dir niemand etwas Böses!“ Diese Binsenweisheit ist zwar desillusionierend, vermeidet aber Ärger. Halten Sie sich immer vor Augen, dass das Risiko allein bei Ihnen liegt – selbst wenn Sie alles perfekt dokumentiert und aufgeklärt haben. Sie müssen die Ordination schließen und ein- bis zweimal vor Gericht erscheinen. Und wenn Sie das noch mit der für die vorher in der Ordination nötigen Zeit für die forensischen Absicherung addieren …?

Zitat Prof. Dr. Richter: „Das, was ich Ihnen nicht beibringen kann, ist die Kunst, jene Patienten und Behandlungen zu erkennen, die sie besser auslassen!“ (Das wird noch Thema in einem späteren Artikel sein) .

Doch nun zur zweiten Gruppe der „Helden“ des Alltags in der Zahnärzteschaft – nämlich jenen, die forensisch unhaltbare Taten mit dem Argument der „Sozialverträglichkeit“ entschuldigen. Sie hätten die Brücke auf paradontal gelockerten Zähnen Grad 3 nur deshalb gemacht, um den Patienten zu helfen. Oder: Das Einzelimplantat neben zwei Amalgamruinen und bei in allen vier Quadranten bestehender Freiendsituation wäre ja nur gesetzt worden, um den Patient zufriedenzustellen. Da haben wir sie wieder, die Frage: Cui bono?

Unbedingt eine Reißleine einbauen

Zwar bin ich mir durchaus bewusst, dass es meist die Patienten sind, die mit solch medizinisch nicht einwandfreien Vorstellungen an Sie herantreten. Und dass, wenn Sie den Forderungen nicht nachkommen, schon hinter der nächsten Ecke ein Kollege lauert, der ohne Ihre Skrupel die Wünsche des Patienten erfüllt. Daher gilt: Wenn Sie schon als Facharzt den Nötigungen eines Laien nachgeben, bauen Sie bitte wenigstens eine Reißleine ein: Dokumentieren Sie die Aufklärung über die Alternativen zur Behandlung. Machen Sie Heilkostenpläne auch für die nicht infrage kommenden Lösungen und lassen Sie den Patienten all das vor Zeugen unterfertigen. Trotzdem werden Sie sich, wenn es schiefgeht, vor Gericht wiederfinden – und glauben Sie mir, es geht in den meisten Fällen schief! Aber dann besteht eine 50:50-Chance da heil herauszukommen, allerdings unter Verlust mindestens zweier Arbeitstage.

Ob man will oder nicht: Man muss auch noch jene Variante erwähnen, die sich leider immer öfter in der Schlichtungsstelle einfindet: die der Patienten. Welche sich in ihrer Verzweiflung – gefangen zwischen Katastrophe und Wahnsinn, sprich: zwischen desolatem Gebiss und unfinanzierbaren Kosten – an skrupellose Geschäftemacher verkaufen. Ein Beispiel gefällig? Sehen Sie sich dieses Panoramaröntgen an (siehe Abb. 1). Die Argumentation war in diesem wie in so vielen anderen Fällen vonseiten des Behandlers: „Der Patient hat dies ausdrücklich gewünscht!“ Aber wollte er auch, dass er die Implantate zwei Jahre später in Händen hält und seine Nahrung dank einer Mund-Antrumfistel durch die Nase wiederkäuen kann? Von dem das Essen leicht versüßenden putriden Geschmack ganz zu schweigen? Wohl kaum. Die Frage „Cui bono?“ ist hier klar und deutlich mit: „Dem Behandler“ zu beantworten.

Weder ethisch noch lege artis

Es war hier nicht nur eine Frage der Beliebigkeit, sondern in diesem Fall war die Indikationsstellung zur Implantation grob fahrlässig. Zu keiner Zeit bestand in diesem Fall Aussicht auf Erfolg. Das Verhältnis der absolut notwendigen Länge der osseointegrierten Implantatoberfläche zur prothetischen Kronenlänge war hier ohne Augmentation nicht gegeben. Und durch die Länge des in der Kieferhöhle stehenden Implantatanteils kann von einem tolerierbaren Risiko wohl nicht mehr die Rede sein. Eine medizinische Handlung, die ein weit über 50-prozentiges Misserfolgsrisiko beinhaltet, ist weder ethisch noch lege artis. Hier wurde eine schwere Körperverletzung bewusst in Kauf genommen. Vor allem der Umstand, dass noch andere Möglichkeiten außer einer risikoreichen Implantation möglich waren, wiegt hier schwer. Angefangen bei einer Augmentation zur Verbesserung des Implantatbettes bis hin zu einer Teilprothetik als sozialverträgliche Lösung. Die Aussichten für den Kollegen auf eine glatte und saftige Verurteilung wegen Körperverletzung unter besonders fahrlässigen Umständen stehen bei annähernd hundert Prozent.

Aber auch das folgende Beispiel ist von erlesener Güte. Das einzig positiv zu Vermerkende bei diesem implantologischen Eingriff ist der nicht zu leugnende Umstand, dass die Implantate osseointegriert sind (siehe Abb. 2). Versorgen jedoch kann man sie nicht. Die Patientin hat nach Erhalt der Implantate nicht weniger als acht Kollegen aufgesucht, welche die weitere Versorgung abgelehnt haben. Erst dann kam sie zu der Einsicht, dass die Versprechen des „Implantologen“ wohl auf seinem Wunschdenken und nicht auf dem Begriff „Evidence based dentistry“ beruhten. Genutzt hat dieser „Eingriff in die Brieftasche“ des Patienten wieder einmal nur dem Kollege. Daher mein Tipp für diesmal: Behandeln Sie Ihre Patienten so, wie Sie selbst als Patient behandelt werden wollen. Und: Hinterfragen Sie Ihre Therapie immer in die Richtung kritisch, ob Sie sich selbst – mit all Ihrem Fachwissen – einem solchen Eingriff unterziehen würden.

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Von Dr. Thomas Francan, Zahnarzt 11 /2009

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