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Abb. 1: Festes Ladegut

Abb. 2: Hohles Ladegut

Abb. 3: Poröses Ladegut

Abb. 4: Falsche Beladung des Sterilisators (oben); korrekte Beladung (unten)

Grafik: W&H Lisa®

Abb. 5: Typischer B – Zyklus

Foto: Privat
 
Zahnheilkunde 23. September 2009

Keimen den Garaus machen

Korrekte Sterilisation in der Praxis: Nicht alle bewährten Geräte entsprechen den aktuellen Standards. Auch das Ladegut muss entsprechend klassifiziert werden.

Grundsätzlich stellen sich in der Zahnmedizin immer wieder die Fragen: Wo ist „Sterilität“ sinnvoll und erforderlich? Ist steriles (aseptisches) Arbeiten im Mund überhaupt möglich? In der Oralchirurgie ist das sterile (aseptische) Arbeiten „state of the art“. Wie weit man dies ausreizt, wird sehr kontroversiell diskutiert, da – und das soll bereits die Antwort auf die zweite Frage sein – in der Mundhöhle keimfreies Arbeiten tatsächlich unmöglich ist.

 

„Keimarmes“ Arbeiten hingegen ist sehr wohl mit einigen Tricks möglich und sollte in Zeiten von Serienimplantationen, Augmentationen und Sinuselevationsplastiken (Sinuslift) selbstverständlich sein. Alleine mit sterilen Instrumenten ist dies sicher nicht zu erreichen, diese sind je- doch unverzichtbare Grundvoraussetzung. Wer den Operationserfolg nur von sterilen Instrumenten und möglichst umfangreicher steriler Abdeckung abhängig macht, wird aber dennoch Misserfolge verzeichnen. Die Arbeitstechnik von Operateur und Assistenz trägt meist mehr zum OP-Erfolg bei als ein oder zwei zusätzliche Abdeckungen.

Wir müssen aber nicht in die Tiefen der Oralchirurgie eintauchen, um nach der Notwendigkeit für sterile Instrumente zu suchen. In der Paro- und Endodontie stellen sterile Instrumente trotz des meist primär schwer septischen Arbeitsgebietes unverzichtbare Pfeiler der Therapie dar. Nicht nur wegen des statistisch besseren Behandlungserfolges, sondern auch wegen der schon öfters zitierten „Cross Infektion Control“ müssen die Instrumente bei Beginn der jeweiligen Behandlungssitzung in diesem schwierigen Arbeitsgebiet steril sein.

So manche Geräte haben ausgedient

Aufbauend auf den letzten Beitrag im Zahn Arzt bietet sich als eine Variante der Instrumentenaufbereitung die Möglichkeit, nach Tauchdesinfektion und erfolgter Reinigung (manuelle Aufbereitung) im letzten Schritt alle Instrumente zu sterilisieren. Lassen wir bitte nicht außer Acht, dass die Sterilisation die sicherste Form der „Desinfektion“ ist. Wenn also Instrumente, die eigentlich nicht „steril“ zur Anwendung kommen müssen (Konservierende, KFO etc.) im Zuge des Aufbereitungsprozesses sterilisiert werden, spricht man von einer „Dampfdesinfektion“. Diese Instrumente müssen dann auch nicht unbedingt als Sterilgut gelagert werden.

Egal ob nun Dampfdesinfektion oder Sterilisation im eigentlichen Sinn – in den letzten Jahren ist der Markt aus technischen Gründen in Bewegung gekommen. Geräte alter Bauarten sind wegen neuer Technologien, gestiegener Anforderungen und nicht zuletzt neuer Normen zum „Aussterben“ verurteilt. Dampfsterilisatoren mit Graviationsverfahren haben künftig nur noch wenig Daseinsberechtigung. Ebenso müssen die „Chemiklaven“, die lange Jahre ihre guten Dienste geleistet haben, den Weg auf den Sondermüll antreten. Nicht nur, weil sie aktuelle Normen nicht erfüllen, sondern auch weil in der Flüssigkeit Formaldehyd enthalten ist, eine Substanz die wir ja aus Gesundheits- und Umweltschutzgründen verbannen wollen.

Klassifikation des Ladegutes

Geräte, die in Zukunft Bestand haben, sind B-Zyklus- oder S-Zyklus-Autoklaven, die der Europanorm EN 13060 entsprechen und umfangreiche Prüf- und Dokumentationsmöglichkeiten bieten. Der allseits bekannte „Drucker“ ist nur ein kleines Detail.

Der eigentliche Sterilsationsprozess erfordert genau einzuhaltende Abläufe bzw. Vorbereitungen, um erfolgreich ablaufen zu können. Das Ladegut muss klassifiziert werden in:

  • festes Ladegut (s. Abb. 1) : alle Instrumente ohne Hohlräume wie Sonden, Pinzetten, Zangen, Wurzelheber, Klemmen, Wurzelkanalinstrumente etc.;
  • hohles Ladegut (s. Abb. 2) : Hand- und Winkelstücke, Sauger, (Implantat-)Systemkassetten, innengekühlte (Implantat-)Fräsen;
  • poröses Ladegut (s. Abb. 3) : Wäsche, alle in Sterilgutpapier verpackte Trays oder auch Instrumentenpakete.

Weiters müssen die Zyklustypen verschiedener Sterilisatoren bekannt sein, um das Ladegut – nachdem es klassifiziert ist – einem geeigenten Sterilisationszyklus zuzuführen:

  • N-Zyklus: für nicht verpacktes, festes Ladegut (ohne Hohlkörper) zur sofortigen Verwendung – keine sterile Lagerung möglich;
  • Gerätevertreter: Heißluftsterilisatoren, alte Autoklaven (Gravitationsverfahren)
  • S-Zyklus: für spezifisches Ladegut vom Hersteller für diesen Zyklus vorgesehen. Für Hohlkörper vom Typ A* nicht universell geeignet. Für Hohlkörper nur dann geeignet, wenn ein Prüfgutachten einer akkreditierten Stelle für den speziellen Hohlkörper in diesem Gerät vorhanden ist

- Gerätevertreter: z. B. Nitram-DAC® zur Aufbereitung von Hand- und Winkelstücken, SciCan-Statim® Kassettenautoklaven, „Schnellprogramme“ von Universalgeräten

  • B-Zyklus: für beliebiges Ladegut fest, hohl, porös; unverpackt, einfach oder doppelt in Sterilgutverpackung verpackt. Für Hohlkörper Typ A uneingeschränkt geeignet.

Somit ist leicht zu erkennen, dass der B-Zyklus (B-Klasse)-Autoklav sicherlich das Universalgerät für alle relevanten Medizinprodukte in einer Zahnarztordination ist. Besonders für Ordinationen mit Chirurgie und somit Anfall größerer Mengen an Sterilgut ist ein solches Gerät unverzichtbar. Für kleine Ordinationen (evtl. ohne Chirurgie) oder Ordinationen mit KFO-Schwerpunkt kann auch ein S-Zyklus-Gerät oder ein alter Gravitationsautoklav zur „Dampfdesinfektion“ ausreichend sein. Alte Geräte (Gravitationsverfahren) sind aber wegen der meist fehlenden Dokumentationsmöglichkeiten künftig unzureichend!

Beladungsfehler und Zykluskontrolle

Hat man nun alle Gerätevoraussetzungen erfüllt und das korrekt klassifizierte Ladegut dem entsprechenden Zyklus zugeordnet (z.B. hohles verpacktes Ladegut im B-Zyklus oder unverpacktes festes Lade- gut im S-Zyklus), müsste der Sterilisationsvorgang sicher funktionieren. Müsste – wenn da nicht noch das Probelm der Beladung und der Zykluskontrolle wäre. Wird ein Dampfsterilisator schlecht beladen, ist der Sterilisationserfolg trotz korrekt abgelaufenem Zyklus nicht sicher gewährleistet.

Beispiele für Beladungsfehler:

  • Tabletts überladen: Es werden zu viele (oft so viel als das Volumen erlaubt) folienverpackte Instrumente horizontal übereinander gestapelt. Richtig: Die Säckchen müssen vertikal oder schräg nebeneinander liegen (siehe Abb. 4)
  • ungeeignete Behälter: z. B. Dentaltrays ohne Löcher; Richtig: Nur gelochte Dentaltrays können unverpackt oder verpackt sterilsiert werden.
  • Verpackte Trays werden ohne Abstand aufeinander gestapelt.

Richtig: Trays verpackt oder unverpackt dürfen nur in der dafür vorgesehenen Halterung in den Tubus eingelegt werden.

  • Tubus überladen – Restvolumen neben der Halterung wird mit Kleinmaterial „ausgestopft“.

 

Ein wichtiger Hinweis: Viele renommierte Sterilisatorhersteller geben in einer ausführlichen Bedienungsanleitung „Musterbeladungen“ für verschiedene Situationen vor. Diese sollten unbedingt befolgt werden, da dadurch Sterilisationsversager ausgeschlossen werden können.

Automatische Dokumentation

Alle modernen Autoklaven haben eine „Selbstüberwachung“. Es werden sämtliche relavanten Parameter: Vakuum, Druck, Temperatur, Feuchtigkeit in Relation zur Zeit intern dokumentiert und überwacht. Dieses Protokoll wird üblicherweise auf einem zugehörigen Drucker (oder angeschlossenen Computer) während des gesamten Prozesses ausgedruckt. Am Ende bestätigt das Gerät „Zyklus korrekt beendet“, druckt dies mit einer fortlaufenden Chargennummer auf den Kontrollstreifen. Dieser kann dann zur Dokumentation archiviert werden.

Wird nun nach der abgeschlossenen Trocknungsphase die Tubustür geöffnet, muss noch überprüft werden, ob das Sterilgut trocken ist. Nur trockenes Sterilgut gilt als steril. Ist dies der Fall, kann der Inhalt „freigegeben“ werden. Nicht ordnungsgemäße Trocknung des Steriliguts kann mehrere Ursachen haben, falsche Beladung ist aber die Hauptursache. Theoretisch könnte auch ein falsches Programm oder ein Fehler im Gerät der Grund für nicht ordnungsgemäße Trocknung sein. In jedem Fall muss nach der Ursache gesucht und der Sterilisationsprozess wiederholt werden.

 

Thema in der nächsten Folge

(Zahn Arzt 11) wird die Aufbereitung (Sterilisation) von Übertragungs- instrumenten (Hand- und Winkel- stücken) sein.

* Definition Hohlkörper Typ A:

Verhältnis von Länge : Durchmesser ist > 5:1. Die Spraykanäle von Hand und Winkelstücken, Saugerkanülen, innengekühlte Fräser überschreiten diesen Grenzwert um ein Vielfaches.

Der Sterilisationsvorgang funktioniert nur, wenn ...
  • ... das Sterilisiergut richtig klassifiziert ist und somit dem richtigen Sterilisationsprogramm zugeführt wird.
  • ... der Sterilisator von seiner Bauart für dieses Sterilisiergut geeignet ist.
  • ... der Sterilisator korrekt beladen ist.
  • ... der Sterilisationsvorgang korrekt abgelaufen ist – Gerät meldet „o.k“.
Kasten:
Sterilisation

Von Dr. Franz Hastermann , Zahnarzt 10 /2009

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