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Prof. DDr. Elmar Esser ICOS ImplantatCentrum Osnabrück, Deutschland

Abb. 1: Panoramaschichtaufnahme: mittelgradige lveolarfortsatzatrophie bei Zustand ein Jahr nach temporärer medianer Mandibulotomie und Stabilisation durch zwei Kleinplatten. Radiogene Belastung: 62 Gy.

Abb. 2: Panoramaschichtaufnahme nach Metallentfernung und Eingliederung von fünf Branemark-Implantaten (Mk III 3, 75×15 mm).

Abb. 3: Panoramaschichtaufnahme drei Monate nach Implantation: zunehmende periimplantäre Osteolyse im medianen Unterkieferbereich mit basaler Kallusbildung.

Abb. 4: Detailübersicht der Panoramaschichtaufnahme sechs Monate nach Implantation: Konsolidierung des knöchernen Defektes nach Explantation und Sequestrotomie.

Abb. 5: Detailübersicht der Panoramaschichtaufnahme drei Jahre nach Implantation und Versorgung durch eine verschraubte Extensionsbrücke.

 
Zahnheilkunde 23. September 2009

UK-Implantate nach Entfernung eines Zungenkarzinoms

Mediane Unterkieferdurchtrennung und postoperative Radiotherapie mit Tumordosis verursachten eine verminderte Knochenqualität im ehemaligen Osteotomiespalt.

Die Vorgeschichte: Bei einer 61-jährigen Frau war ein Jahr zuvor HNO-ärztlich ein Zungenkarzinom durch Hemiglossektomie via Unterlippen- und Unterkieferdurchtrennung entfernt worden (siehe Abbildung 1). Wegen der Mangeldurchblutung des infrahyoidalen Muskelfaszienlappens erfolgte eine Behandlung mit hyperbarem Sauerstoff (HBO) in zehn Sitzungen. Bei der postoperativen adjuvanten Radiotherapie kam eine Herddosis von 62 Gy zur Anwendung.

 

Die Patientin stellte sich zur implantologisch-prothetischen Rehabilitation des Unterkiefers vor. Der klinische Lokalbefund war operationstypisch durch die narbige Einengung des Weichteillagers sowie die Minderung der Zungenmobilität und der Mundöffnungsbewegung bei mittelgradiger Alveolarfortsatzatrophie gekennzeichnet. Zudem bestand eine ausgeprägte Xerostomie.

Therapeutisch erfolgten die Entfernung des Osteosynthesematerials und die Eingliederung von fünf Branemark-Implantaten (Mk III 3,75•15 mm, maschinierte Oberfläche) in den interforaminären Bereich (siehe Abb. 2). Der postoperative Verlauf war durch eine Wundheilungsstörung im medianen Alveolarfortsatzbereich mit Exposition von zwei Implantaten (median, Regio 32) gekennzeichnet. Nach konservativer Lokalbehandlung zeigte sich eine weitgehende Abheilung der Dehiszenz. Lediglich der Implantatkopf des medianen Implantates war zur Mundhöhle exponiert. Nach drei Monaten zeigte die Panoramaschichtaufnahme eine massive Osteolyse im Bereich des median platzierten Implantates (siehe Abb. 3).

Nach einer erneuten zehntägigen Behandlung mit HBO wurden Implantat und eine sequestrierte vestibuläre Kortikalislamelle entfernt (siehe Abb. 4). Das Operationsareal heilte komplikationslos ohne weitere Therapiemaßnahmen ab. Bei der Freilegung der Implantate sechs Monate später war der Knochen gut durchblutet und die vier Implantate erwiesen sich als osseointegriert. Die eingebrachte transokklusal verschraubte Extensionsbrücke ist seit drei Jahren funktionsfähig (siehe Abb. 5).

Fehleranalyse

Bei der Strahlenbehandlung eines Zungenkarzinoms befindet sich der mediane Unterkiefer im Bereich der 100%-Isodose. Eine Strahlendosis über 60 Gy induziert massive und irreversible Veränderungen des knöchernen Lagergewebes: Mangel an vitalen Knochenzellen, Gefäßarmut, Fibrose und Osteoid1. Das Ausmaß der Aktivitätsminderung der Osteoblasten ist dosisabhängig2. Knochenbiopsien in Serie bzw. nach längeren Zeitintervallen weisen keinen positiven Erholungseffekt im Sinne einer Revitalisierung auf3. Ein evidenzbasierter Nachweis für die klinische Effektivität der HBO-Therapie besteht trotz positiver Fallbeispiele4 nicht5.

Nach medianer Unterkieferdurchtrennung (gerade Osteotomie, adaptierende osteosynthetische Stabilisation) und postoperativer Radiotherapie mit Tumordosis (Latenz zur Operation: zwei Monate) war nach einem etwa einjährigen Intervall trotz HBO-Behandlung von einer geminderten Knochenqualität im ehemaligen Osteotomiespalt auszugehen. Die vollständige Deperiostierung der vestibulären Kortikalis bei der Metallentfernung war gleichfalls als negativer Kofaktor zu berücksichtigen. Allerdings hatte sich am Operationssitus eine quantitativ und qualitativ angemessene Knochenstruktur gezeigt. Dennoch muss bei retrospektiver Analyse eine Implantation in den ehemaligen Osteotomiespalt trotz vorangegangener HBO-Behandlung als kontraindiziert eingeschätzt werden.

Die engmaschige Verlaufskontrolle konnte den iatrogenen Schaden begrenzen. Die adjuvante HBO-Therapie wird aufgrund des vergleichsweise günstigen Verlaufes als durchaus effektiv gewertet. Ein schwerwiegender Schaden (Osteoradionekrose) mit der Gefahr eines Kontinuitätsverlustes manifestierte sich nicht.

Fazit für die Praxis

Die infizierte Osteoradionekrose des Unterkiefers ist die schwerste lokale Komplikation einer kurativen Strahlenbehandlung. Die Implantation im radiogen belasteten Unterkiefer (>60 Gy) ist sowohl bei der Eingliederungsoperation als auch durch die sekundäre periimplantäre Sekundärmorbidität komplikationsbehaftet. Bei Risikoabwägung über-wiegt jedoch der therapeutische Nutzen6. Insbesondere die Eingliederungsoperation muss schonend mit geringer Exposition und systemischer antiinfektiöser Prophylaxe erfolgen. Bei zusätzlicher geminderter Vaskularisation (Osteotomie, Mandibulotomie, Dekortikation, Anschluss ei-nes vaskularisierten Transplantates, mehrfache Voroperationen) sollte die entsprechende Region eines radiogen belasteten Unterkiefers von einer Implantation ausgeschlossen werden.

 

Korrespondenzadresse:

Prof. DDr. Elmar Esser

ICOS ImplantatCentrum Osnabrück, Deutschland

E-Mail:

 

Der Originalartikel ist erschienen in:

MKG-Chirurg 2008 • 1:57–58;

© Springer Medizin Verlag

 

Literatur

1Vosshans J, Krech R, Büchter A (2008) Histomorphometric investigations on irradiated mandible. Clin Oral Implants Res

2Albrektsson T, Jacobsson M, Turesson I (1980) Irradiation injury of bone tissue. Acta Radiol Oncol 5: 153–163

3Esser E, Krech R, Wagner W (2001) Radiogene Belastung des Gesichtsschädels als Risiko für enossale Implantate. Z Zahnärztl Implantol 17: 111–115

4Granström G, Jacobsson M, Tjellström A (1992) Titanium implants in irradiated tissue: benefits from hyperbaric oxygene. Int J Oral Maxillofac Implants 7: 15–23

5Coulthard P, Esposito M, Worthington HV, Jokstad A (2003) Therapeutic use of hyperbaric oxygene for irradiated dental implant patients: a systematic review. J Dent Educ 67: 64

6Grötz KA, Wagner W (2008) Leitlinie: Implantatversorgung zur Rehabilitation in Zusammenhang mit Kopf-Hals-Bestrahlung

Von Prof. DDr. Elmar Esser, Zahnarzt 10 /2009

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