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Foto: Akademie für orale Implantologie
Abb.: Für die Akadamie für orale Implantologie in Wien stellen Sofortimplantate eine unverzichtbare Option dar.

Prof. DDr. Robert Haas Akademie für orale Implantologie in Wien, www.implantatakademie.at

Dr. Detlef Hildebrand Zahnarzt und Referent in Berlin, www.zahnarztpraxis-hildebrand.de

 
Zahnheilkunde 23. September 2009

Unverzichtbare Option oder überbewerteter Trend?

Pro/Kontra: Zwei Experten über Vor- und Nachteile von Sofortimplantaten.

Die Sofortimplatation ist ein rein chirurgisches Konzept. Hier erfolgen Zahnentfernung und das Einbringen des Implantats in der gleichen Sitzung. Als prothetische Konzepte danach sind unbelastete Einheilung (klassisches Vorgehen), Sofortversorgung bzw. Sofortbelastung möglich.

 

Die Vorteile einer Sofortimplantation liegen darin, dass das Implantat das Gewebe an Ort und Stelle hält und dem Verlust wichtiger Knochen- und Weichgewebsstrukturen entgegenwirkt. „Dank der Innovationen und Erfahrungsberichte können wir bei Sofortimplantation und Sofortversorgung mittlerweile eine Erfolgsquote erreichen, die nur unwesentlich schlechter ist als ein verzögert gesetztes Implantat“, meint der Wiener Implantologe Prof. Robert Haas. Als einer der Nachteile wird das erhöhte Risiko eines Implantatverlusts angesehen, insbesondere bei Entzündungsprozessen im Bereich des alten Zahnfachs. „Besonders kritisch sehen wir die Kombination aus Sofortimplantation und Sofortversorgung bzw. Sofortbelastung. Hier maximiert man – völlig unnötig – das Risiko für eine fehlerhafte Implantatversorgung“, argumentiert der Berliner Experte Dr. Detlef Hildebrand.

Pro

Sofortimplantation ist nach wie vor ein brandaktuelles Thema. Vonseiten der Patienten ist die Idee „Zahn raus, Implantat rein“ überzeugend, weil sie bezahnt nach Hause gehen können. Daher ist die Bereitschaft des Patienten für eine Implantation unmittelbar nach der Extraktion eines Zahnes auch am größten.

Der Vorteil einer Sofortimplantation ist auch vom Standpunkt des Anwenders evident: Man geht über eine bereits vorhande Wunde ein und muss keine neue setzen. Wir können in den meisten Fällen die Wunde durch das Provisorium sofort verschließen, im Idealfall entlassen wir den Patienten ohne grobe Einschränkungen nach Hause. Wir haben einige Kollegen, auch aus dem Ausland, die mit ihren Patienten kommen und dann abends mit ihnen essen gehen.

Gute Prognosen

Noch vor vier, fünf Jahren musste man als Patient bei dieser Methode ein beschränkte Prognose in Kauf nehmen. Erst durch die Erfahrung, welche Probleme bei Sofortimplantaten auftreten können und aufgrund der Umsetzung dieser Erkenntnisse durch die Industrie mithilfe entsprechender Designs und Teile können wir bei Sofortimplantation und Sofortversorgung mittlerweile eine Erfolgsquote erreichen, die nur unwesentlich – ein bis zwei Prozent in den ersten beiden Jahren – schlechter ist als ein verzögert gesetztes Implantat. Verzögert gesetzte Implantate haben die beste Prognose, gefolgt von den Spätimplantaten und Sofortimplantaten.

Der große Vorteil bei den Sofortimplantaten ist die Minimierung des Knochenabbaus. Natürlich steckt sehr viel an Hirnschmalz und Denkarbeit dahinter. Das beginnt bei implantatspezifischen Komponenten und reicht bis zu stark geänderten Operationsregimen. Die Sofortimplantat-Operation ist keine Aufgabe für einen Anfänger auf diesem Gebiet. Sie kann nicht gleich gemacht werden wie ein herkömmliches Implantat, ohne eine stark erhöhte Misserfolgsrate – sowohl was die Implantatüberlebensrate als auch den ästhetischen Erfolg betrifft – zu riskieren. Dazu kommt eine strengere Indikationsstellung.

Mögliche Kontraindikationen

Zu beachten ist, dass der Zahnarzt die aktuelle Situation durch das Setzen eines Sofortimplantates nicht verbessern kann. Wenn der Status quo ästhetisch und funktionell nicht in Ordnung ist, kommt ein Sofortimplantat nicht in Frage. Zusätzlich müssen auch die anatomischen Voraussetzungen für genügend lange Implantate gegeben sein, da kurze Dimensionen nach wie vor die Prognose verschlechtern. Es gibt bezüglich der Länge als auch bezüglich des Durchmessers der Implantate eine kritische Grenze, die nicht unterschritten werden sollte.

Wir setzen Implantate routinemäßig auch bei chronischen Parodontitis-Patienten, wobei wir das bei vorsaniertem Gebiss und nicht im Akutgeschehen machen. Die aggressive, therapieresistente Parodontitis ist sicher eine Implantatindikation, die in spezialisierten Implantologie-Zentren mit viel Erfahrung und der enstprechenden Vor- und Nachsorge durchaus in den Griff zu bekommen ist.

Was die Sofortbelastung betrifft, versuchen wir intraoperativ einen gewissen Schwellenwert an Rotationsstabilität zu bekommen. Wenn dieser erzielt ist, streben wir auch die Sofortbelastung an. Im Verbund von mehreren Implantaten akzeptieren wir auch das eine oder andere Implantat, das nicht über den kritischen Schwellenwert rotationsstabil ist. Eine vertikale, horizontale oder laterale Stabilität muss auf jeden Fall gegeben sein. Wenn wir gleichzeitig augmentieren müssen, kommt eine Sofortbelastung im Routinefall nicht in Betracht.

Steigender Anteil

Zusammenfassend kann man sagen, dass die Sofortimplantation für einen erfahrenen Implantologen eine unverzichtbare Option darstellt. Vor zehn Jahren betrug der Anteil der Sofortimplantate grosso modo vielleicht ein Prozent, heute ist er sicher bei 20 Prozent, in spezialisierten Zentren sogar 50 bis 70 Prozent. In der Akademie für orale Implantologie haben wir einen sehr großen Anteil an Sofortimplantaten, da wir diese Technik wann immer möglich nützen.

Meine Hauptargumente für die Sofortimplantation:

  • Strukturerhalt von Weichtteilge-webe und Knochen und damit der Ästhetik
  • der Patientenkomfort
  • der Zeitfaktor
  • die Kostenreduktion
Kontra

Eine sofortige Implantation zum Zeitpunkt der Extraktion kann immer dann in Erwägung gezogen werden, wenn keine entzündlichen Prozesse im Umfeld (apikale Läsionen, knöcherne Dehiszenzen oder parodontale Keime im Umfeld der Insertionsstelle des Implantates) zugegen sind. Generell muss man aber bemerken, dass die wissenschaftlichen Untersuchungen zu diesem Thema noch relativ jung sind (aus den Jahren 2003 bis 2006), und vor allem die Studien aus der Gruppe um Lindhe, Araujo und Cardaropoli besagen, dass es bei einer Sofortimplantation immer eine gewisse Knochenresorption gibt, welche v. a. auf der Bukkalseite der Implantationstelle auftreten (= dünne, vestibuläre Knochenlamelle, die sehr empfänglich für resorptive Vorgänge und Abbauprozesse ist). Man hat im Rahmen von In-vivo-Hundestudien gezeigt, dass dieser Abbau in einer Größenordnung von zwei Millimetern liegen kann, was gerade im Frontzahnbereich eine Katastrophe hinsichtlich der ästhetischen Ergebnisse darstellen kann (Araujo et al., Clin Oral Impl Res 17/2006)

Unvorhersehbare Spätfolgen

Nachteilig anzusehen ist vor allem die Unvorhersagbarkeit hinsichtlich der knöchernen Abheilung respektive der (wissenschaftlich bewiesenen) Spätfolgen wie Verlust der Hart- und Weichgewebe in ästhetischen Zonen. Auch wenn immer behauptet wird, dass eine Sofortimplantation leichter vonstatten gehe, weil der Defekt im Knochen durch die Extraktionsalveole schon vorgege-ben sei, ist dies gerade dem Unerfahrenen nicht zu empfehlen. In der Regel stehen v. a. die Frontzähne sehr weit labial mit ihrer Wurzelachse, sodass hier oftmals die „wurzelanaloge“ Präparationsrichtung eine absolut falsche Implantatposition ergeben würde. Korrigiert man diese Bohrausrichtung idealerweise nach palatinal, so erhält man einen Gap zwischen der vestibulären Implantatoberfläche und dem dünnen Bukkalknochen – je größer diese Distanz wird, umso schwieriger wird es für die Knochenzellen, diese „Jumping-Distance“ zu überbrücken; die Folge wäre auch hier eine nicht beherrschbare Knochenresorption.

Sofortbelastung: hohes Risiko

Die Aussagen über Erfolg oder Misserfolg liefern für die Sofortimplantation nicht die Einheil- oder Verlustzahlen, sondern die Analysedaten der ästhetischen Ergebnisse bzw. Kompromisse. Besonders kritisch sehen wir die Kombination aus Sofortimplantation und Sofortversorgung bzw. Sofortbelastung. Hier maximiert man – völlig unnötig – das Risiko für eine fehlerhafte Implantatversorgung.

Die Belastbarkeit von Sofortimplantaten ist reduzierter als bei Spätimplantaten im ausgeheilten Knochen. Wir lehnen aus diesen Gründen eine Sofortversorgung von Sofortimplantaten ab. Natürlich kann die Wirtschaftlichkeit ein Argument dafür sein, aber wie sieht es mit den Kosten im Misserfolgsfall aus? Wer trägt die Kosten, wenn es aufgrund ästhetischer Kompromittierungen zu zusätzlichen Eingriffen/Kosten kommt? Aus unserer Sicht sollte vor jedem Eingriff eine genaue Planung und eine Risikoabschätzung solide durchgeführt werden, um dem Patienten das perfekte Ergebnis – ohne faule Kompromisse – anzubieten.

Viele Kontraindikationen

Die Liste der Kontraindikationen ist lang – Lokale Faktoren: Entzündungen, Knochendefizite, Parodontale und periapikale Läsionen, ungünstig geformte Wurzel-/Zahnanatomie, sehr dünner Bukkalknochen, Infrakturen/Mikrofrakturen der umgebenden Knochenflächen/-wände.Allgemeine Faktoren: Raucher, Bruxismus, immunsupprimierte Patienten, schlechte Mundhygiene, ungenügende Ernährung, unzuverlässige Patienten.

Meine Hauptargumente gegen die Sofortimplantation:

  • extrem komplexes Prozedere: schonende Extraktion notwendig und schwierige Implantationsrichtung (Wurzelachse ist nicht Implantatachse);
  • wissenschaftlich unausgereiftes Verfahren: unklare Resorptionsvorgänge im Bereich der ästhetischen Zone.

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