zur Navigation zum Inhalt

Abb. 1: Ausgangssituation: okklusale und laterale Ansicht der Ausgangssituation. Sichtbar sind die Abrasionserscheinungen und der Tiefbiss.

Abb. 2: Ridge Preservation mit easy-graft™:
(A) Vor dem Einbringen in den Defekt wird easy-graft™ direkt in der Spritze (obere Bildhälfte) mit dem BioLinker™ (untere Bildhälfte) angemischt. (B) Situation nach der Zahnentfernung und Exkochleation des Zystengewebes. (C) Situation nach dem Einfüllen von easy-graft™ direkt aus der Spritze.

pre-op

post-op

4 Monate

Abb. 3: Heilungsverlauf Röntgenbilder vor der Zahnentfernung und nach dem Befüllen des Defektes mit easy-graft™, sowie vier Monate nach dem Eingriff. Die gepunktete Linie auf dem mittleren Bild deutet den Umriss des mit Knochenersatzmaterial gefüllten Defekts an. Das klinische Bild zeigt die Wundheilung vier Monate nach der Behandlung.

Abb. 4: Planung der Implantation mittels DVT:
DVT-Aufnahmen der Regiones (A) 22 und (B) 23 zur Planung der Implantation sieben Monate nach Befüllen des Defekts. In beiden Regionen sind Zonen mit einer geringen Röntgendichte erkennbar. (C) Freilegung des Hartgewebes. Einige easy-graft™-Partikel sind in Region 22 erkennbar. (D) Navigationsschablone im intraoperativen Situs.

Abb. 5: Klinisches Resultat:
Frontansicht und Röntgenbild 3,5 Monate nach Abschluss der prothetischen Behandlung.

Abb.7: Histologische Analyse des Hartgewebes nach vier Monaten (A)
Klinisches Bild des Hartgewebes 4 Monate nach dem Befüllen eines Extraktionsdefektes mit easy-graft™. Ein Trepanbohrkern mit 2,8 mm Durchmesser wurde während der Implantation entnommen und histologisch analysiert. (B) Toluidinblau-Färbung eines histologischen Schnitts. Eine Vergrößerung des mit einem Rechteck markierten Bereichs ist in (C) gezeigt. In der Bildmitte findet man Fremdmaterial, höchstwahrscheinlich sich im Abbau befindendes Knochenersatzmaterial. Knochen erscheint dunkelblau. (D) Masson-Goldner-Färbung eines Schnitts desselben Bohrkerns. Knochen erscheint türkis, Osteoid rötlich. Histologien: Dr. J. Krauß / Prof. Dr. K.-U. Benner.

Abb. 6: Histologische Analyse des Hartgewebes:
Der mit dem Trepanbohrer gewonnne Bohrkern stammt vom krestalen Teil der Defektzone sieben Monate nach der Ridge Preservation mit easy-graft™ und hat
einen Durchmesser von 2,8 mm. Eine (A) schwach und eine (B) stark vergrößerte Aufnahme eines Toluidinblau gefärbten Schnitts sind gezeigt. Das Rechteck umschließt den in (B) gezeigten Bildausschnitt. Knochen erscheint dunkelblau. (C) Masson-Goldner-Färbung. Knochen erscheint türkis, Osteoid rötlich. Histologien: Dr. J. Krauß/Prof. Dr. K.-U. Benner

 
Zahnheilkunde 10. September 2009

Rehabilitation mit 3D-Planung und Kieferkammerhalt

Ein Fallbericht mit histologischer Analyse.

In der Zahnmedizin finden Implantate aufgrund funktioneller, ästhetischer und hygienischer Kriterien immer häufiger Verwendung. Zum Einsetzen eines Implantats ist ein ausreichendes Knochenangebot an der Implantatstelle unverzichtbar, was einen zunehmend hohen Bedarf an Methoden und Materialien zur Augmentation von Knochendefekten mit sich bringt. Speziell betroffen sind Stellen, an denen infolge einer länger zurückliegenden Zahnextraktion eine Atrophie des Kieferkamms vorliegt1.

 

Es existieren eine Vielzahl von Methoden, um Knochenverlust zu kompensieren. Beispiele sind die Sinusbodenelevation, Distraktionsosteogenese, Auflagerungsosteoplastiken und Guided Bone Regeneration (GBR), welche je nach Ort und Art des Knochendefekts eingesetzt werden. Diese Methoden sind in den meisten Fällen sehr zuverlässig, jedoch zeitintensiv und stellen oftmals einen bedeutenden chirurgischen Eingriff dar. Es liegt daher auf der Hand, dass eine Prävention der Kieferkammatrophie mittels einfacher Methoden unmittelbar nach der Zahnextraktion oftmals die bessere Option darstellt4. Durch das Befüllen der angefrischten Extraktionsalveole mit einem Knochenersatzmaterial zur so genannten Ridge oder Socket Preservation wird eine Atrophie häufig verhindert oder zumindest verringert2, 3, 6. Zudem kann das Auffüllen der Alveole Blutungen und das Risiko des Verlustes des Koagulums, welcher in 0,5 bis 5 Prozent aller Extraktionen auftritt, vermindern4, 5. Kombiniert mit einer 3D-Planung mittels moderner bildgebender Verfahren und Planungs-bzw. Bohrschablonen, welche auch in anspruchsvollen Situationen einen vorhersehbaren Erfolg ermöglichen, wird das Setzen von Implantaten mit einem minimalen chirurgischen Aufwand möglich. Im hier präsentierten Fall wird die Technik der Ridge-Preservation in einem Extremfall, das heißt in Extraktionsalveolen mit großen, apikalen zystischen Defekten, angewandt. Die Knochenneubildung in den mit einem einfach anzuwendenden Knochenersatzmaterial behandelten Defekten wird mittels histologischer Analysen verfolgt.

Fallbericht: Anamnese, Diagnose und Behandlungsplan

Ein zu Behandlungsbeginn 38- jähriger Patient stellte sich mit dem Wunsch nach Versorgung der Regiones 22 und 23 bei uns in der Praxis vor. Der Nichtraucher zeigte anamnestisch einen unauffälligen allgemeinmedizinischen Zustand. Die Mundhygiene erschien gut und die Gingiva war straff und entzündungsfrei. Zudem lagen als Folge von Bruxismus ein Abrasionsgebiss und ein Tiefbiss vor.

Aufgrund von Fistelungen und Avitalität war Zahn 22 etwa zwei Jah-re zuvor wurzelbehandelt worden. Außerdem wies er einen Lockerungsgrad von II auf. Zahn 23 war zu diesem Zeitpunkt schon wurzelbehandelt, apikal unauffällig und klinisch symptomlos. Daraufhin war dem Patienten eine dringliche Überkronung des koronal instabilen Zahnes angeraten worden. Nun, etwa zwei Jahre später, zeigten sich klinisch erneut eine palatinale Fistelung an Zahn 22 und ein Lockerungsgrad von II. Der koronale Anteil von Zahn 23 war bis zirka drei Millimeter subgingival frakturiert und zeigte ein offenes Wurzelkanallumen (s. Abb. 1). Radiologisch waren apikale Läsionen von etwa zehn Millimeter Durchmesser an 22 und acht Millimeter Durchmesser an 23 sichtbar, die ab dem mittleren Wurzeldrittel miteinander verschmolzen (s. Abb. 3). Daraufhin wurden beide Zähne als nicht erhaltungswürdig eingestuft, eine Entfernung der Zähne sowie des gesamten zystischen Gewebes wurde angeraten.

Der Wunsch des Patienten lag eindeutig in einer Rehabilitation mit festsitzendem Zahnersatz. Aufgrund der weitgehenden Unversehrtheit der Nachbarzähne wurden zwei implantatgetragene Kronen zum Ersatz der Zähne 22 und 23 angestrebt. Um einen Kollaps des Kieferknochens nach Zahnentfernung und Zystektomie weitgehend zu unterbinden, sollte eine kieferkammstabilisierende Befüllung des Defektes von kritischer Größe mit synthetischem Knochenaufbaumaterial erfolgen.

Ridge Preservation und Interimsprothese

Zwei Wochen vor der Zahnentfernung wurden Abformungen zur Herstellung einer Interimsprothese angefertigt. Der Zahn 22 und der Wurzelrest des Zahnes 23 wurden unter Erhalt der bukkalen Knochenlamel-le schonend mit Periotom und Elevatoren entfernt. Das Zystengewebe wurde anschließend mit scharfen Löffeln und einem Mikroraspatori-um exkochleiert, und die Knochenwände wurden durch sanftes Anfräsen konditioniert. Der röntgenologische Befund konnte klinisch bestätigt werden: Eine Kommunikation zwischen den Hohlräumen in den Apikalregionen war sichtbar, im koronalen Drittel zeigte sich das knöcherne interalveoläre Septum intakt. Die entstandenen Defekträume wurden mit drei Applikationen eines synthetischen, resorbierbaren Knochenersatzmaterials (s. Abb. 2) (easy-graft™, Degradable Solutions, Zürich, Schweiz) aufgefüllt.

easy-graft™ wird in der sterilen Applikator-Spritze angemischt. Beim Anmischen durchdringt der mitgelieferte BioLinker™ die Beschichtung des Granulats. easy-graft™ bildet dadurch eine formbare, pastöse Masse. Direkt aus der Spritze wird diese in den Defekt eingebracht. Dort bleibt easy-graft™ während einer kurzen Zeit modellierbar, bevor Körperflüssigkeit wie z. B. Blut den BioLinker™ aus dem Material extrahiert und easy-graft™ zu einem porösen ß-TCP-Formkörper aushärtet. Das Gesamtvolumen des Füllmaterials betrug etwa 1,2 Kubikzentimeter. Nach der koronalen Kondensation des Knochenregenerationsmaterials (s. Abb. 2C) wurde eine Adaptation der Wundränder mittels überkreuzender Matratzennähte vorgenommen und die Interimsprothese eingegliedert. Eine Abdeckung mit einer Memb- ran oder ein dichter, weichgewebiger Verschluss mit einem BGT oder Mukoperiostlappen werden bei diesem Vorgehen nicht benötigt. Als Vorbereitung des Eingriffs wurden ein Tag präoperativ und am OP-Tag je zweimal 4 mg Dexamethason (GALENpharma GmbH, Kiel, Deutschland) als Schwellungsprophylaxe und zir-ka eine Stunde präoperativ als „one dose single shot“ 2 g Baycillin (Bayer Vital, Leverkusen, Deutschland) sowie zur Schmerzmedikation bis zirka drei Tage postoperativ zwei- bis dreimal täglich Ibuprofen 400 eingesetzt.

Die Wundheilung verlief reizlos. Der Wundbereich wurde nach zwei und nach neun Tagen mit dreiprozentigem Wasserstoffperoxid gereinigt und mit Solcoseryl-Dental-Adhäsivpaste (Valeant, Aliso Viejo, USA) versorgt. Das Fistelmaul in Region 22 war bereits nach einigen Tagen nicht mehr sichtbar. Nach sechs Wochen lag ein etwa 6 mm tiefer Weichgewebekrater in der Region 23 vor. Nach vier Monaten wurde der Heilungsverlauf mit einer Röntgenaufnahme dokumentiert. Der Vergleich mit Röntgenbildern vor und nach der Operation zeigt eine erfolgrei- che Ausfüllung der Defekträume und ein schwach röntgendichtes Mate-rial nach vier Monaten (s. Abb. 3).

Planung und Implantation

Zur Vorbereitung der Implantation wurde mithilfe von Abformungen der Kiefer und einem Bissregistrat eine Schablone zur dreidimensionalen Planung hergestellt. Anschließend fand eine digitale Volumentomographie (DVT) des Oberkiefers statt, um die Implantatssetzung im anspruchsvollen Implantatlager optimal zu visualisieren (s. Abb. 4A, B). Aufgrund der gewonnenen Erkenntnisse konnte eine möglichst genaue Planung bezüglich Implantatposition, -durchmesser und -länge durchgeführt werden. Diese Informationen wurden in eine navigierte Bohrschablone (3DIP, Ulm, Deutschland) übertragen.

Sieben Monate nach der Anwendung des Knochenersatzmaterials wurde der Knochen in der geplan- ten Implantatregion freigelegt. Vereinzelt zeigten sich noch easy-graft™-Partikel an der Oberfläche, während der Großteil des Materials durch ein Hartgeweberegenerat ersetzt wor-den war. (s. Abb. 4C).

Mithilfe der Navigationsschablone (s. Abb. 4D) konnte das Implantatbett mit einem Trepanbohrer (Außendurchmesser 3,25 mm) vorbereitet, mit einem Formbohrer (Ø 3,25 mm) nachpräpariert und mit einem Osteotom (Ø 3,7 mm, AstraTech Dental, Elz, Deutschland) finalisiert werden. Die mit dem Trepan gewonnenen Hartgewebezylinder wurden zur histologischen Untersuchung fixiert. In die entstandenen Kavitäten wurden zwei Implantate vom Typ AstraTech OsseoSpeed™ (Ø 4,0 mm und L=13 mm, AstraTech Dental) mit geringer Primärstabilität platziert. Kleine, bukkale Fenestrationsdefekte, die während der Implantation aufgetreten waren, wurden mit kortikalen Knochenchips, gewonnen aus der OP-Region, augmentiert. Der Wundverschluss erfolgte durch speicheldichte und spannungsfreie Adaptation des Mukoperiostlappens.

Aufgrund des Einsatzes von autologem Knochen, welcher bei der Gewinnung häufig durch Keime aus dem oralen Umfeld kontaminiert wird, wurde eine postoperative Antibiotikaeinnahme über sieben Tage verordnet. Zusätzlich wurde, wie bereits beschrieben, eine antiphlogistische und analgetische Therapie durchgeführt. Da der röntgenologische Befund nach sechs Monaten eine gute Hartgewebe-Integration der Implantate implizierte, fand eine Freilegung im Bereich der Implantatstellen statt. Dabei wurde zum ästhetischen Ausgleich einer leichten bukkalen Einziehung eine Weichgewebeaugmentation mit einem vestibulär gestielten Bindegewebetransplantat durchgeführt.

Die Weiterbehandlung erfolgte zirka drei Wochen nach Implantatfreilegung durch eine offene Abformung mit einem individuellen Abformlöffel sowie durch Gegenkieferabformung und Bissregistrierung. Wiederum 14 Tage später, etwa 7,5 Monate nach Implantation, wurde die prothetische Versorgung mit verblockten VMK-Kronen, zementiert auf individualisierbaren Cast-DesignTM-Abutments (AstraTech Dental), durchgeführt.

Aufgrund des Tiefbisses und des Bruxismus wurde auf eine palatinale Verblendung der Suprastruktur verzichtet. Weiterhin sollte die Anfertigung einer laborgefertigten Night-Guard-Schiene den dauerhaften Behandlungserfolg gewährleisten.

Resultate

Das klinische Resultat 3,5 Mo-nate nach der prothetischen Versorgung ist gut (s. Abb. 5). Es ist ein stabiles periimplantäres Weichgewebe erkennbar. Radiologisch ist eine Hartgewebe-Integration der Implantate mit gleichbleibendem kresta- len Knochenniveau feststellbar.

Die histologische Analyse des während der Implantation entnommenen Hartgewebes zeigt klar, dass sich im mit easy-graft™ augmentierten Bereich nach sieben Monaten Knochen gebildet hat (s. Abb. 6). In der Toluidinblau-Färbung eines Dünnschnitts des Bohrkerns ist rei-fer, lamellärer Knochen zu erkennen (s. Abb. 6A, B). Auf einer Masson-Goldner-Färbung ist ein (früh-)lamellärer Knochen mit Zuwachszonen aus Geflechtknochen umgeben. Das Knochenersatzmaterial ist fast vollständig resorbiert, kleinste Reste finden sich noch eingeschlossen von Knochen und Osteoid (s. Abb. 6C).

Um den Abbau von easy-graft™ zu dokumentieren, wurde zusätzlich ein Trepanbohrkern einer 42-jährigen Patientin analysiert, bei der easy-graft™ in der Region 15 nach einer Zahnextraktion angewendet worden war (s. Abb. 7). Nach vier Monaten hatte sich das Material schon weitgehend abgebaut und war durch (früh-)lamelläre, kräftige Spongiosa ersetzt worden. Im Kontakt mit Knochen und Bindegewebe fanden sich Reste des Knochenersatzmaterials (s. Abb. 7C).

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass sich in beiden Gewebeproben Zeichen einer ausgeprägten Osteoneogenese fanden. Der Abbau von easy-graft™ schien in beiden Fällen weit fortgeschritten zu sein.

Schlussfolgerung: Bei einem Patienten mit einem großen, interkonnektierenden Defekt konnte dank Kammprophylaxe mit dem Knochenersatzmaterial easy-graft™ ein Kollaps der Defektstelle verhindert werden. easy-graft™ zeichnete sich durch eine einzigartig einfache Applikation und, wichtiger, durch eine hervorragende Knochenneubildung im augmentierten Defekt aus. Histologische Analysen zeigten, dass das Knochenersatzmaterial schon nach vier Monaten weitgehend durch knöchernes Gewebe ersetzt worden war, nach sieben Monaten war praktisch das ganze Knochenersatzmaterial resorbiert worden. Basierend auf Kieferabformungen, Schablonen und einer DVT-Aufnahme wurde eine sorgfältige dreidimensionale Planung des Eingriffs vorgenommen. Während der Implantation traten kleine bukkale Fenestrationsdefekte auf. Das klinische Resultat nach der Überkronung ist jedoch als sehr gut zu bewerten. Der komplexe Behandlungsablauf zeigt, dass durch eine präventive Augmentation von Knochendefekten mit geeigneten Materialien und einer prothetisch-chirurgischen Planung (3D-Analy- se) ein vorhersagbares, ästhetisches und funktionelles Ergebnis auch in schwierigen Ausgangslagen erzielt werden kann.

Dr. Ronny Gläser ist in einer Praxis für Oralchirurgie in Senden, Deutschland, tätig.

 

Danksagungen:

An Dr. J. Krauß und Prof. Dr. K.-U. Benner für die Aufbereitung und Auswertung der histologischen Präparate. An 3DIP in Ulm für die Herstellung der Planungs- und Bohrschablone. An das Zahntechnik-Labor Gensow in Ulm für die zahntechnische Umsetzung des Patientenfalles.

Literatur:

1Atwood, D.A., Reduction of residual ridges: a major oral disease entity. J. Prosthet Dent, 1971(26): p. 266-79.

2Camargo, P.M. et al., Influence of bioactive glass on changes in alveolar process dimensions after exodontia. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2000. 90(5): p. 581-6.

3Hoad-Reddick, G., et al.: Measurement of changes in dimensions of resorbing alveolar bone. Eur J Prosthodont Restor Dent, 1999. 7(4): p.99-105.

4Schmidlin, P.R., et al.: Prevention of alveolar ridge resorption after tooth extraction. Schweiz. Monatsschr Zahnmed, 2004. 114(4): p. 328-36.

5Vezeau, P.J., Dental extraction wound management: medicating postextraction sockets. J Oral Maxillofac Surg, 2000. 58(5): p. 531-7.

6Yilmaz, S., et al.: Alveolar ridge reconstruction and/or preservation using root form bioglass cones. J Clin Periodontol, 1998. 25(10): p. 832-9.

Von Dr. Ronny Gläser, MSc MSc, Zahnarzt 4/2009

Zu diesem Thema wurden noch keine Kommentare abgegeben.

Mehr zum Thema

<< Seite 1 >>

Medizin heute

Aktuelle Printausgaben