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Zahnheilkunde 10. Juli 2009

Instrumentenaufbereitung: Ein komplexer Prozess, der viel Know-how erfordert

Das oberste Gebot – die Verhinderung einer „Cross-Infektion“, das heißt die Übertragung von Krankheitserregern von einem Patienten zum anderen – ist bei guter Ordinationshygiene zu erreichen – Teil 1.

Aufgrund des apparativ sehr aufwändigen und vielfältigen medizinischen Faches sind ZahnärztInnen von diversen Problemen in der fachgerechten Instrumentenaufbereitung betroffen. Durch genauere Sachkenntnis und technischen Fortschritt sind die Anforderungen an die Hygiene im Allgemeinen und an die Instrumentenaufbereitung im Besonderen gestiegen.

Bedingt durch den Fortschritt hat sich für den Anwender mittlerweile ein Wirrwarr aus Fachausdrücken gebildet, das es nun mit Systematik ein wenig zu lichten gilt. Dann verliert das „Fachchinesisch“ plötzlich seinen Schrecken. Dennoch darf trotz aller grundsätzlichen Erläuterungen nicht übersehen werden, dass der gesamte Aufbereitungsprozess sehr komplex ist. Alle wichtigen Aspekte und Probleme würden mit Sicherheit mehrere Seminarabende füllen. Der erste Teil dieser Fachartikelserie soll eine Basis für diesen wichtigen Hygienebereich bilden. Um eine zeitgemäße Instrumentenaufbereitung richtig durchführen zu können, ist es notwendig, alle Instrumente (diese sind wie viele andere Dinge Medizinprodukte) nach Risikogruppen einzuteilen.

Man unterscheidet drei Gruppen:

  1. unkritsch
  2. semikritisch A,B
  3. kritisch A,B,C

 

1. Unkritisches Medizinprodukt

Anwendung: Kontakt mit intakter Haut

Beispiele: Gesichtsbogen oder Anmischspatel

Aufbereitung (Reinigung, Desinfekton): bevorzugt maschinell

 

2. Semikritisches Medizinprodukt

Anwendung: Kontakt mit Schleimhaut oder krankhaft veränderter Haut

 

a) semikritisch „A“:

Keine Hohlräume

Beispiele: Pinzetten, Spiegel, Zangen,

Aufbereitung (Reinigung, Desinfektion): bevorzugt maschinell

Sterilisation: bei Bedarf

 

b) semikritisch „B“:

Hohlräume

Beispiele: Übertragungsinstrumente (z. B. Hand- und Winkelstücke), Saugerkanülen

Aufbereitung (Reinigung, Desinfektion): maschinell

Sterilisation: bei Bedarf (B-Zyklus oder geprüfter S-Zyklus)

 

3. Kritisches Medizinprodukt

Anwendung: gewebsdurchdringend

 

a) kritisch „A“:

Keine Hohlräume

Beispiel: sämtliche chirurgischen Instrumente, Parodontalinstrumente

Aufbereitung (Reinigung, Desinfektion): bevorzugt maschinell thermisch

Sterilisation: Dampfsterilisation

 

b) kritisch „B:“

Hohlräume, erhöhte Anforderung an die Aufbereitung

Aufbereitung (Reinigung, Desinfektion): maschinell thermisch

Sterilisation: Dampfsterilisation (B-Zyklus oder geprüfter S-Zyklus)

 

c) kritisch „C“:

für zahnärztliche Anwendungen nicht relevant

 

Grundsätzlich sind bei Instrumentenaufbereitungen penible Reinigung und anschließende Desinfektion erforderlich. Für viele Instrumente (bei chirurgischer Anwendung, aber auch nach Blutkontakt) ist eine Sterilisation notwendig.

Reinigung ist die wichtigste Voraussetzung

Eine ausreichende Desinfektion, aber auch Sterilisation ist niemals ohne vorherige Reinigung möglich. Wo Schmutzrückstände haften, erreicht das Desinfektionsmittel nie die zu desinfizierende Oberfläche und ist daher wirkungslos. Daraus resultiert ein grundsätzliches Aufbereitungsproblem bei jeglichen Hohlkörpern, da es sehr schwierig ist, eine sichere Innenreinigung zu erreichen. Bei allen Übertragungsinstrumenten (Hand- und Winkelstücke etc.) ist diese Problematik extrem verschärft. Daher ist bei diesen Instrumenten nur mit Spezialgeräten (z. B. DAC Universal®) oder Reinigungs- und Pflegegeräten (wie z. B. Assitina®/ W&H, Statmatic®/SciCan, Quattrocare®/KaVo etc.) eine sichere Innenreingung überhaupt erst möglich. Ein manuelles Verfahren mit einem System aus drei verschiedenen Sprays ALPROclean®, ALPROcid® und ALPROdry® ist seit einiger Zeit auf dem Markt, ebenso wie Kombinationsverfahren aus Geräten und Desinfektionssprays (u. a. KaVo, Green & Clean IK®/Metasys).

Thermodesinfektor und Instrumentenwaschmaschine

Unter der maschinellen Aufberei-tung wird im Allgemeinen das Waschen und Desinfizieren der Instrumente in einem RDG (Reinigungs- und Desinfektionsgerät) verstanden. Für den Dentalbereich ist das entweder ein „Thermodesinfektor“ – man spricht dann von einer maschinell thermischen Desinfektion – oder eine „Instrumentenwaschmaschine“, die nur einen sehr niedrigen Desinfektionswert erreicht und unter anderem Hepatitis-B-Viren nicht ausreichend desinfiziert. Somit müssen alle Instrumente, die in einer solchen Maschine heiß gewaschen wurden, anschließend auch sterilisiert werden – selbst wenn sie nicht „steril“ zur Anwendung kommen müssen (z. B. in der konservierenden Zahnheilkunde). Nur ein Thermodesinfektor inaktiviert auch das Hepatitis-B-Virus, wenn die Temperatur von 90° Celsius mindestens fünf Minuten gehalten wird. Wenn das Hepatitis-B-Virus inaktivert ist, sind auch alle anderen relevanten Erreger wie Hepatitis-C- oder HI-Viren inaktiviert. Somit ist die Anwendung nach der Thermodesinfektion möglich, wenn kein „steriles Instrument“ erforderlich ist (z. B. konservierende Zahnheilkunde).

Thermodesinfektoren verfügen meist auch über einen sogenannten „Injektorwagen“, der mit speziellen Anschlüssen versehen ist, auf denen verschiedene Hohlkörper (z. B. Saugerkanülen, Übertragungsinstrumente) aufgesteckt werden können. Damit ist auch eine relativ sichere Innenreinigung der Hohlkörper gewährleistet.

Manuelle Aufbereitung

Trotz aller Maschinen und Maschinengläubigkeit von Experten darf nicht unerwähnt bleiben, dass über weite Bereiche manuelle Aufbereitungsverfahren den maschinellen Verfahren gleichwertig sind. Die manuellen Verfahren treten aber durch den Umstand, dass man sie zwar „standardisieren“, aber nicht „validieren“ kann, immer mehr in den Hintergrund. Über die Sinnhaftigkeit dieses Umstandes kann man sehr kontroversiell diskutieren. Tatsache ist aber, dass die Validierung in irgendeiner Form künftig gefordert sein wird (Erklärungen zur Validierung folgen in Teil 2). Dies wird die Instrumentenaufbereitung enorm verteuern und abermals viel Geld im System notwenig machen. Geld, das am Ende einmal mehr die Patienten in irgendeiner Form bezahlen werden müssen.

Kasten:
Kommentar
Die Instrumentenaufbereitung war nicht nur in jüngerer Vergangenheit ein internationales Dauerthema für Krankenhäuser, aber auch für niedergelassene ZahnärztInnen und ÄrztInnen (nahezu aller Fachrichtungen). Der Umgang mit diesem Thema ist staatenweise in (Deutschland, sogar bundesländerweise) unterschiedlich.
Allen gemeinsam ist aber eine Tendenz zu teilweise absurden Forderungen, die aus einem sich mehr und mehr verselbstständigendem Mix aus finanziellen Interessen von Einzelpersonen (Experten) und Fachgesellschaften, kommerziellen Überlegungen und Politik entstehen. Obwohl es im österreichischen Medizinproduktegesetz an mehreren Stellen wie folgt heißt: „... in Einrichtungen des Gesundheitswesens,... unter Bedachtnahme auf die Art, Größe und Aufgabenstellung ...“ wird dieser Satz seit Bestehen des Gesetzes mit Füßen getreten. Ministerielle Arbeitskreise setzen sich mit wenigsten Ausnahmen nur aus Experten zusammen, deren Arbeitsfeld im Krankenhaus und da meist im Umfeld des Operationssaales angesiedelt ist. Da bleibt für die Bedachtnahme auf die Größe und Aufgabenstellung meist auch aus Mangel an Erfahrung nicht viel über. In manchen EU-Ländern sind die ÄrztInnen und ZahnärztInnen von Vorschriften mit unvorstellbaren finanziellen Auswirkungen nahezu überrumpelt worden, weil Gesetzesentwürfe von der Politik an den Standesvertretungen „vorbeigetragen“ wurden oder die Standespolitik sich nicht darum gekümmert hat. Umso unverständlicher ist es, dass in Österreich nur die Zahnärztevertreter in den entscheidenden Gremien mitarbeiten, um zumindest das Schlimmste zu verhindern, während die Vertreter der Ärzteschaft seit Jahren nicht ernsthaft an diesen Verordnungsentwürfen mitarbeiten. Dagegen zu sein ist zwar auch ein Standpunkt, aber auch große prophetische Begabung – es ist zu wenig.

Von Dr. Franz Hastermann, Zahnarzt 7 /2009

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