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Urologie 26. August 2008

Manche Schmerzen gehen unter die Gürtellinie

Die „chronische Prostatitis“ ist die häufigste urologische Diagnose bei Männern unter 50 Jahre und die dritthäufigste bei Männern über 50 Jahre. Inzidenz und Prävalenz betragen zwischen fünf und acht Prozent. Die Prostatitis ist mit chronischen Schmerzen und psychischen Veränderungen (in erster Linie Depressionen und sexuelle Störungen) assoziiert und erzeugt bei den Betroffenen einen bedeutenden Leidensdruck.

Die Klassifikation des NIH (National Institute of Health) unterscheidet zwischen der akuten bzw. chronischen bakteriellen Prostatitis, die gemeinsam einen Anteil von etwa fünf Prozent der Beschwerdebilder ausmachen, dem chronischen Schmerzsyndrom des Beckens (95 Prozent) und der asymptomatischen entzündlichen Prostatitis (siehe NIH-Klassifikation).

Infektionswege und Keim­spektrum

Die Keimansiedlung bei einer bakteriellen Prostatitis erfolgt entweder aus der Rektalflora (aszendierend via Urethram), durch sexuelle Übertragung oder als Folge einer Bakteriämie bzw. Septikämie. Die häufigsten Erreger sind demnach Escherichia coli, gefolgt von Klebsiella, Proteus und Pseudomonas – selten auch Enterokokken, Staphylokokken, Streptokokken und Serratia marescens.

Lokalisationsdiagnostik

Für die Diagnose – v.a. bei Verdacht auf chronische Prostatitis – sollte die Vier-Gläser-Probe zur Anwendung kommen: Hierfür werden der Ersturin, Mittelstrahlurin, exprimiertes Prostatasekret (EPS) sowie der Massageurin herangezogen. Die Beurteilung erfolgt mikroskopisch für die Diagnose einer Entzündung bzw. mittels Bakterienkultur, um eine allfällige Infektion nachzuweisen. Eine Entzündung der Prostata liegt bei einer Leukozytenzahl von mindestens zehn pro Gesichtsfeld im EPS oder Massageurin vor.

Akute bakterielle Prostatitis

Die akute bakterielle Prostatitis ist durch ausgeprägte Symptome wie Fieber, Schüttelfrost, schlechter Allgemeinzustand und Miktionsbeschwerden mit möglicher Harnretention gekennzeichnet. Klinisch fallen eine weiche, geschwollene, extrem druckdolente Prostata sowie deutlich erhöhte PSA (Prostata-spezifisches Antigen)-Werte auf.
Im Vordergrund des Beschwerdemanagements stehen Analgesie, Hydrierung und Stuhlregulation. Für die antibiotische Therapie ambulanter Patienten kommen Chinolone oder später Cotrimoxazol über zwei bis vier Wochen zum Einsatz. Die Erfolgsrate ist mit 95 Prozent sehr hoch. Die Massage der Prostata ist bei akuter Prostatitis absolut kontraindiziert!

Chronische bakterielle Prostatitis

Im Unterschied zum akuten Verlauf ist die Diagnose der chronischen Prostatitis durch unspezifische Symptome (z.B. rezidivierende Harnwegsinfekte), mitunter geringe Ausprägung der Schmerzen oder asymptomatische Verläufe erschwert. Die Sicherung der Diagnose erfolgt durch positive mikrobiologische Kulturen bei der Lokalisationsdiagnostik.
Mittel der ersten Wahl für die antibiotische Therapie sind Chinolone über vier bis sechs Wochen, wobei die Erfolgsraten mit 75 Prozent deutlich niedriger sind als bei der akuten Prostatitis. Die Erfolgsquote mit Cotrimoxazol beträgt bei der chronischen Prostatitis selbst bei einer Behandlungsdauer von zehn Wochen lediglich 30 Prozent.

Chronisches Schmerzsyndrom des Beckens

Mögliche Ursachen für das chronische Beckenschmerzsyndrom (Chronic pelvic pain syndrome – CPPS) sind Infektionen (Koagulase-negative Staphylokokken, Chlamydien, Ureaplasmen etc.), dysfunktionelle Hochdruckmiktion, intraprostatischer Reflux, Autoimmunprozesse und chemische Irritationen (z.B. Urin, Harnsäure).
Die Basisdiagnostik umfasst neben der Anamnese die klinische Untersuchung sowie eine Harn­analyse und Harnkultur. Zu den weiterführenden Untersuchungen zählen die Erfassung der Beschwerden mittels CPSI (Chronic Pelvic symptom Index), Drei- bzw. Vier-Gläser-Probe sowie Uroflowmetrie und Bestimmung des Restharns.
Die Therapie basiert auf mehreren Ansätzen. Empfehlungen des NIH-International Prostatitis Collaborative Network zufolge ist eine vierwöchige Therapie mit Antibiotika gerechtfertigt; die europäische Konsensusgruppe empfiehlt darüber hinaus die Paartherapie und die Verwendung von Kondomen. Außerdem enthält die NIH-Empfehlung a-Blocker, Nicht-steroidale Antirheumatika, Phytotherapeutika sowie eine Anpassung der Ernährungsgewohnheiten (Vermeidung von Kaffee, Alkohol und scharfen Speisen).
Für die physikalische Behandlung des CPPS-Syndroms können eine Reihe von Methoden wie Mikrowellenthermotherapie, Niedrig-Energie-Laser, Laser-Akupunktur, Interferenzstrom, Harnblasenüberdehnung und viele weitere zur Anwendung kommen.

Asymptomatische entzündliche Prostatitis

Bei der asymptomatischen entzündlichen Prostatitis handelt es sich in der Regel um einen Zufallsbefund; von einigen Ausnahmen abgesehen (erhöhter PSA-Wert, Infertilität, vor endurologischen Eingriffen) ist eine Behandlung nicht erforderlich.

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