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Nächtlichen nassen Laken den Kampf ansagen

Enuresis (nächtliche Einnässen) oder der ungewollte Harnverlust tagsüber können auch abgeklärte Eltern zur Verzweiflung treiben. Bis zum vierten Lebensjahr nehmen sie den Windelkauf noch relativ gelassen hin, doch dann sollte das Kind willkürlich Kontrolle über die Miktion haben.

In der Regel hat ein Großteil aller Kinder bis zum fünften Lebensjahr die Oberhoheit über seine Blasenfunktion erlangt und ist somit trocken. Physiologische Regelkreise, wie die Produktion des ADH-Hormons in der Hirnanhangsdrüse, das die nächtens gebildete Harnmenge in überschaubaren Grenzen hält, helfen dabei. Versagt dieser oder ein ähnlicher Mechanismus, so wird das Dasein mancher Eltern als Windelkäufer prolongiert.
Prof. Dr. Christian Radmayr, Leiter der Abteilung für Kinderurologie an der MedUni Innsbruck und der in dieser Funktion naturgemäß auch Fachmann auf diesem Gebiet, erklärt in einem Gespräch mit der Ärzte Woche Diagnose- und mögliche Therapieverfahren.

Was sind die häufigsten Ursachen der Enuresis?
RADMAYR: Diese Störung lässt sich nicht so einfach auf nur eine Ursache zurückführen. Vielmehr zeigen sich hierbei viele Faktoren verantwortlich, darunter auch genetische und familiäre. Besonders wichtig ist wahrscheinlich auch eine hinterher hinkende Maturation, die mit einer ungenügenden Reifung einiger zentralnervöser Nervenbahnen einhergeht. Aus therapeutischer Sicht entscheidend ist ebenso die ungenügende nächtliche ADH-Produktion der Hypophyse, was letztlich zu Störungen im hormonellen Tag-Nacht-Rhythmus der Harnausscheidung führt. Das sind wesentliche Gründe bei der Entwicklung einer primären Enuresis.

Bei der sekundären Enuresis, also wenn die Kinder bereits kontinent waren und wieder mit dem Einnässen beginnen, spielen bei der andere Ursachen eine Rolle?
RADMAYR: Ja, hier sind es vor allem psychische Ursachen – etwa Schulprobleme, Scheidung der Eltern, Verlust eines Familienmitgliedes, Geburt eines Geschwisterchens etc. Darüber hinaus wird neben abnormen Trinkgewohnheiten auch eine inadäquate Wahrnehmung des Miktionsreizes in der Nacht diskutiert. Das sind exogene Faktoren, die mithilfe von Verhaltenstraining ausgeräumt werden können.

Wie gehen Sie bei der Diagnose vor?
RADMAYR: Zunächst sollten die Eltern nicht verfrüht auf ein Trockenwerden ihres Kindes bestehen. Sinnvoll ist eine medizinische Abklärung erst ab dem fünften Lebensjahr, welche vorab in Form einer Stufendiagnostik erfolgt. In diesem Rahmen fällt der Basisdiagnostik eine große Bedeutung zu. Sie sollte neben einer genauen Anamnese und einer körperlichen Untersuchung auch Miktions-, Trink- und Stuhlprotokoll sowie Urinstatus und eine Sonographie des Harntraktes beinhalten. Nun wird aber immer mehr die Wichtigkeit einer konsequenten Stuhlanamnese erkannt, da wir oft mit dem sogenannten Eliminationssyndrom, einer kombinierten Urin-Stuhl-Entleerungsstörung konfrontiert werden. Im Rahmen der Miktionsanamnese sollten Miktionsvolumina, Häufigkeit und Zeitpunkt des Einnässens, Nykturie und allfällige Tagessymptomatiken überprüft werden.
Darüber hinaus bietet sich zur weiterführenden Diagnostik die Uroflow-Elektromyographie mit Untersuchung des Harnflusses bei simultaner Aufzeichnung der Beckenbodenaktivität und anschließender sonografischer Restharnkontrolle an. Diese Untersuchung hat den großen Vorteil, dass sie für das Kind weder belastend noch invasiv ist. Bei bestehenden offenen Fragen können in seltenen Fällen auch uroradiologische Untersuchungen bis hin zur invasiven Überprüfung mit ADH-Profilometrie, Urethrocystoskopie und Urodynamik durchgeführt werden.

Worauf muss bei der körperlichen Inspektion geachtet werden?
RADMAYR: Da ist auch die Untersuchung der äußeren Genitale ein Muss, wobei auf bindegewebige Verwachsungen, Vorhautverengungen oder allfällige Meatusstenosen geachtet werden sollte. Um neurologische Ursachen, etwa eine Spina bifida occulta, zu ergründen, sollte auch der Rücken betrachtet werden. Natürlich rundet eine Inspektion der wichtigsten Reflexe sowie der Sensorik die neurologische Überprüfung ab.

Welche therapeutischen Maßnahmen lassen nun den Harnfluss versiegen?
RADMAYR: Ein allumfassendes Rezept gibt es aufgrund der multifaktoriellen Genese natürlich nicht. Daher ist auch hier der allgemeine Trend zur individuellen Behandlung deutlich spürbar. Dazu gehört, dass man sich nicht auf die Verhaltens- oder Pharmakotherapie allein verlässt, denn häufig führen Kombinationsbehandlungen zum Ziel. Außerdem kann pro Jahr bei rund 15 Prozent der Betroffenen eine spontane Remission beobachtet werden.

Welche Aspekte sind im Rahmen der Verhaltenstherapie besonders hervorzuheben?
RADMAYR: Das Spiel mit Motivation, Belohnung und Konditionierung! Schließlich bekommt der junge Patient die Verantwortung für die Harnkontrolle erstmals in seine eigenen Hände gelegt. Bewährt haben sich Weckvorrichtungen. Diese Systeme reagieren auf Feuchtigkeit entweder mechanisch oder – was eher die Regel ist – akustisch, mit dem Ziel, das Kind zu wecken. Studien zeigen uns deutlich die Vorteile dieser Therapie, wobei die mediane Behandlungsdauer bei rund 16 Wochen liegt. Laut einem Cochrane Review kann sich der Erfolg sehen lassen: Etwa zwei Drittel der mit Alarmsystemen behandelten Kinder sprachen auf die Therapie an und haben außerdem – im Vergleich zur Pharmakotherapie – eine niedrigere Rückfallquote. Allerdings stellte sich bei den medikamentös mit Desmopressin eingestellten Kindern der Erfolg deutlich rascher ein.

Welche Arzneien stehen derzeit zur Verfügung?
RADMAYR: Von den früher sehr häufig verwendeten Antidepressiva wird heute aufgrund der sehr schweren Nebenwirkungen dringend abgeraten.
Derzeit ist aus pharmakologischer Seite vor allem ein synthetisch hergestelltes ADH, das Desmopressin, hervorzuheben. Ein erhöhtes Risiko von Wasserintoxikation mit Hyponaträmie und für Hirnödeme mit zerebralen Krampfanfällen veranlasste die EMEA allerdings kürzlich dazu, alle nasalen Desmopressinpräparate mit Indikation Enuresis nicht weiter zuzulassen. Die orale Desmopressintherapie zeigt hingegen mit 70 Prozent vollständiger Trockenheit und mit zwölf Prozent wesentlicher Besserung eine gute Erfolgsrate. Auch die Sicherheit ist gegeben, denn in der richtigen Dosierung sind nahezu keine Nebenwirkungen zu erwarten. Freilich ist eine gute Compliance Voraussetzung für den Erfolg, denn die Behandlung muss lange und konsequent verabreicht werden.
Derzeit sind zwei Präparate für den österreichischen Markt zugelassen. Bei der Desmopressin-Schmelztablette sollte zunächst eine 120-µg-Startdosis vor der Nachtruhe eingenommen werden. Und selbst wenn das Kind eine Woche später trocken ist, darf die Behandlung für weitere acht Wochen nicht unterbrochen werden. Danach folgt noch eine vierwöchige Phase mit
60 µg. Ist die empfohlene Dosis nicht erfolgreich, kann die Startmenge auch auf 240 µg erhöht werden. Eine weitere Darreichungsmöglichkeit ist die 0,2mg-Desmopressin-Tablette, die zirka eine Stunde vor dem Schlafengehen verabreicht wird. Ist das Kind eine Woche nach der Ersteinnahme weiterhin nass, so wird die Dosis über acht Wochen auf zwei Tabletten erhöht. Tritt der gewünschte Effekt dann ein, so bleibt es in den darauf folgenden acht Wochen bei einer Tablette. Darauf sollte über vier Wochen mit einer halben Tablette ausgeschlichen werden. Auch hier sind also Geduld und Compliance bei den kleinen Patienten und deren Eltern gefragt. Wichtig ist, dass der Arzt nicht nur das Symptom bekämpft, sondern auch den pathophysiologischen Ursachen der Störung auf den Grund geht.

Raoul Mazhar, Ärzte Woche 27/2008

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