zur Navigation zum Inhalt
 
Urologie 18. Oktober 2007

Prostatitis

Die Vorsteherdrüse ist relativ häufig von Entzündungen betroffen. Zwei bis zehn Prozent der männlichen Bevölkerung leiden zumindest einmal im Lauf ihres Lebens an einer Entzündung der Prostata. Wegen Prostatitis suchen mehr Männer ihren Arzt auf als wegen Prostatahyperplasie oder Prostatakarzinom.
Die Ursachen der Erkrankung sind in vielen Fällen nicht bekannt: Neben akuten und chronischen bakteriell bedingten Formen gibt es auch sterile und psychosomatisch verursachte.

 Pixelio

Foto: pixelio.de

Heute wird allgemein die Defini­tion des National Institutes of Health/National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases 1995 verwendet (adaptiert, siehe Kasten 1).

Akute bakterielle Prostatitis

Die akute Prostatitis ist ein charakteristisches Krankheitsbild mit Fieber, Schüttelfrost, Schmerzen im Genital-, Unterbauch- bzw. Kreuzbereich mit den Symptomen eines akuten Harnwegsinfektes und allgemein ausgeprägtem Krankheitsgefühl. Sowohl Harn als auch Blutbild zeigen eine Infektion an, die Erreger sind in erster Linie Escherichia coli, mitunter auch Klebsiella, Proteus, Pseudomonas oder Enterobakterien, selten Staphylococcus aureus. Rectal imponiert die Prostata aufgequollen, weich und ausgesprochen druckschmerzhaft. Der PSA-Wert kann bis um die 100 ng/ml betragen.
Antibiotika der ersten Wahl, zumindest bis zum Vorliegen einer Kultur bzw. eines Antibiogramms, sind Chinolone (Ciprofloxacin, Levofloxacin), da diese eine gute Prostatapenetration aufweisen. Je nach Ausprägung der Krankheitssymptome erfolgt die Gabe parenteral oder oral. Bei Bedarf können zusätzlich Analgetika/Antiphlogis­tika verordnet werden. Bei Harnverhaltung empfiehlt sich das Setzen eines suprapubischen Katheters. Bei fehlendem Ansprechen der Therapie muss ein Prostata­abszess mittels transrektalem Ultraschall (TRUS) ausgeschlossen werden.

Chronisch bakterielle Prostatitis

Lediglich bei 5–10% der Patienten mit Prostatitis-Symptomen lässt sich tatsächlich eine positive Harnkultur nachweisen. Die chronisch bakterielle Prostatitis verläuft meist in Schüben, mitunter begleitet von rezidivierenden Harnwegsinfekten.
Die klassische diagnostische Untersuchung ist die 4-Gläser-Probe nach Meares-Stamey, wobei getrennt die ersten 10ml Harn (Harnröhre), etwa 200ml später eine Mittelstrahlurinprobe (Blasenharn), nach einer nun erfolgten Prostatamassage das eventuell gewonnene Sekret und danach nochmals getrennt die nächsten 10 miktionierten Milliliter Harn aufgefangen und mikroskopisch analysiert bzw. kultiviert werden. Erfahrungsgemäß wird dieser Test jedoch nur sehr selten durchgeführt, eine ähnlich hohe Aussagekraft hat auch der davon abgeleitete 2-Gläser-Test nach Nickel, der den Mittelstrahlurin mit der nach Prostatamassage gewonnenen ersten Harnprobe vergleicht. Falls nur in der zweiten Portion Pathogene nachgewiesen werden bzw. diese im „Prostataharn“ eine zehnfach höhere Konzentration aufweisen, kann auf eine chronisch bakterielle Prostatatitis rückgeschlossen werden.
Die Therapie besteht in einer Antibiogramm-gerechten Gabe von gut prostatagängigen Antibiotika, wie Levofloxacin oder Ciprofloxacin bzw. Trimethoprim bzw. Tetracyclinen oder Makroliden in entsprechend hoher Gewebedosierung. Betalactam-Antibiotika oder Nitroforantoin sind nicht geeignet. Die Antibiotikagabe muss ausreichend lang über mindestens 4, besser 6 Wochen erfolgen.
Bei negativer Harndiagnostik und Verdacht auf eine infektiöse Genese sollte ein kompletter Sekretstatus einschließlich Ejakulatkultur abgenommen werden.
Chronisch abakterielle Prostatatitis – chronisches Beckenschmerzsyndrom (CBS):
Etwa 90% der „Prostatitis-Patienten“ gehören in diese Gruppe. Geschätzte 50% aller Männer erleben im Laufe ihres Lebens irgendwann einmal Symptome des CBS. Der Anteil von Patienten mit CBS in urologischen Praxen wird auf bis zu 8% geschätzt, die Prävalenz von CBS-Symptomen in der männlichen Bevölkerung beträgt zwischen 3% (Österreich) und 10% (USA), wobei in erster Linie Männer zwischen dem 30. und 50. Lebensjahr betroffen sind. Das CBS stellt das häufigste urologische Problem von Männern vor dem 50. Lebensjahr dar.

Symptome

Das Primärsymptom ist in der Regel ein schlecht definierbarer Schmerz bzw. nur ein Organgefühl im Bereich des Perineums, der Prostata, des Skrotums bzw. der Hoden, im Unterbauch oder an der Penisspitze, seltener in den Leisten oder im Kreuz. Häufig werden diese Beschwerden begleitet von LUTS (Lower Urinary Tract Syptoms) in Form von obstruktiven (schwacher Harnstrahl, Startschwierigkeiten, Nachträufeln) oder irritativen Symptomen (häufiger Harndrang, Nykturie, Dysurie). Oft bestehen auch Beschwerden nach der Ejakulation oder überhaupt eine erektile Dysfunktion. Meist sind die Patienten psychisch stark belastet – Untersuchungen zeigten eine Einschränkung der Lebensqualität, ähnlich der von Patienten mit Angina pectoris, Morbus Crohn oder Diabetes mellitus.
Nachdem das CBS in erster Linie durch die subjektive Symptomatik charakterisiert wird, ist eine Quanitifizierung der Beschwerden nur bedingt möglich, wobei diese durch den Chronic Prostatititis Symptom Index der NIH (NIH-CPSI) erfasst wird. Dieser Fragebogen umfasst drei Domänen – den urogenitalen Schmerz, die untere Harntraktsymptomatik sowie die Lebensqualität. Der CPSI dient auch zur Objektivierung eines Therapieerfolges.

Epidemiologie

Die Ursachen des CBS sind nicht bekannt, in den allermeisten Fällen auch nicht verifizierbar und höchstwahrscheinlich mannigfaltig. Diskutiert werden u.a. nicht kultivierbare pathogene Keime wie Chlamydien, Uroplasmen, Klebsiellen, Trichomonaden, Viruse sowie Pilze, eventuell auch unbekannte bakterielle Erreger, da in einzelnen Untersuchungen bakterielle RNA in der Samenflüssigkeit nachgewiesen werden konnte. Auch eine sterile Entzündung durch einen intraprostatischen Reflux über die Ductuli ejaculatori, bedingt durch eine anatomische oder funktionelle subprostatische Obstruktion, wird vermutet. Weiters könnten entzündliche Erscheinungen allergisch oder autoimmunologisch bedingt sein. An nicht entzündlichen Ursachen werden Verspannungen/Myalgien des Beckenbodens, eventuell stressbedingt, eine Parallele zur interstitiellen Cystitis oder psychosomatische Ursachen diskutiert.

Diagnose

In vielen Fällen ist bereits das Erscheinungsbild und das Alter des Patienten ein erster Hinweis auf ein CBS. Die Basis der Diagnostik stellt eine ausgiebige Anamnese dar (siehe Kasten 2).
Unterstützt wird diese durch den NIH/CPSI. Charakteristisch ist der diffuse, nicht exakt lokalisierbare, eventuell wandernde Schmerz bzw. ein entsprechendes Organgefühl, meist temperaturabhängig mit jahreszeitlichen Schwankungen.
Der nächste Schritt ist die klinische Untersuchung mit einem umfassenden urologischen Status. Der Harnbefund inkl. Harnkultur in Form der 4-Gläser- bzw. 2-Gläser-Probe dient zum Ausschluss einer bakteriell bedingten Prostatitis. Der Nachweis von mehr als 10 Leukozyten pro Gesichtsfeld im Harnsediment differenziert die entzündliche von der nicht entzündlichen Form (Kategorie IIIA bzw. IIIB).
PSA-Test und transrektaler Tastbefund dienen zum Ausschluss des Verdachts eines Prostatakarzinoms, wobei rektal gleichzeitig myofasziale Triggerpunkte palpiert werden können. Eine sonographische Untersuchung des Unterbauchs, eventuell ein transrektaler Ultraschall sowie bei unklarem Tastbefund des Skrotums ein Ultraschall von Hoden und Nebenhoden dienen zum Ausschluss einer fassbaren Pathologie in diesem Bereich.
Fakultativ dienen eine Uroflowmetrie mit Restharnmessung bzw. eine Urethrographie/Miktions-Cysto-Urethrographie zum Ausschluss einer subvesikalen Obstruktion, die Cystoskopie mit Cytologie zum Ausschluss eines Blasenmalignoms. Bei Verdacht auf eine überaktive Blase ist mitunter eine Urodynamik, bei Verdacht auf eine interstitielle Cystitis ein KCl-Test mit 0,2-molarer Kaliumchloridlösung angezeigt.

Therapie

Die wichtigste Erstmaßnahme ist das therapeutische Gespräch. Dem verunsicherten Patienten ein Gefühl der Anteilnahme zu vermitteln und die Furcht vor einer gefährlichen, eventuell bösartigen Erkrankung zu nehmen, ist ein wichtiger erster Schritt. Beim CBS handelt es sich um eine unangenehme, aber in der Regel nicht gefährliche Erkrankung. Da die genaue Ursache nicht bekannt ist, kann in den meisten Fällen keine kausale Therapie durchgeführt werden. Das therapeutische Vorgehen ist empirisch gesteuert und folgt je nach Therapieansprechen schrittweise den zugrunde liegenden Hypothesen.
O’Leary konnte 2001 nachweisen, dass sich auch nach 1 Jahr ohne Therapie 50% der Fälle gebessert hatten, 37% stabil geblieben waren und nur 13% eine Verschlechterung aufgewiesen haben.
Auch bei nicht nachweisbarer Infektion kommt es unter Antibiotikatherapie in vielen Fällen zu einer zumindest vorübergehenden Besserung der Symptomatik. Praktisch gesehen kann als Erstmaßnahme der medikamentösen Therapie ein Chinolon oder Trimethoprim gegeben werden. Bei einer Evaluation nach 2 Wochen wird die Behandlung bei fehlender Besserung der Symptomatik abgesetzt bzw. bei Besserung der Symptome für insgesamt 6 Wochen fortgeführt.
Die Antibiotikatherapie kann bei Ansprechen additiv oder ansonsten alternativ – insbesondere bei Hinweis auf eine obstruktive Miktion – durch Gabe eines Alpha-Rezeptoren-Blockers (Tamsulosin oder Doxazosin) ergänzt werden. Auch diese Therapie sollte für zumindest 12 Wochen durchgeführt werden. Mehrere Studien haben gezeigt, dass beim CBS längerfris­tige Therapien dauerhaftere Besserungen bzw. höhere Heilungsraten bewirken. Grundsätzlich gibt es keine klaren Therapierichtlinien, da nur wenige kontrollierte Studien mit einem sehr heterogenen Patientengut vorliegen, die oft nur einen geringen oder keinen signifikanten Benefit für das untersuchte Medikament gezeigt haben.
Aufgrund des Leidendrucks der Patienten muss trotzdem weiter empirisch vorgegangen werden. Als nächster Schritt können 5-Alpha-Reduktase-Hemmer (Finasteride 0,5 mg 1x1, Dutasteride 0,5 mg 1x1) versucht werden.
Erfahrungsgemäß erfahren auch viele Patienten unter Phytopharmaka eine deutliche Erleichterung ihrer Beschwerden. Hierzu eignen sich Präparate aus Serenoa repens/Sabalpalme, Beta-Sitosterin, Sägepalmenextrakt mit Brennnesselwurzel, Roggenpollenextrakt oder ein Mischpräparat aus Quercetin, Sägepalme, Promelain, Cranberry, Zink und Papain.
Steht die Schmerzkomponente im Vordergrund und wird eine entzündliche Genese angenommen, so ist ein Therapieversuch mit einem nicht steroidalen Antirheumatikum, bevorzugt einem COX-2-Hemmer, unter entsprechendem Magenschutz angezeigt.
Bei überaktiver Blase werden Anticholinergika (Trospiumchlorid 2x15 bis 2x20mg, Tolterodin 2x2mg, Oxybutynin-Pflaster) verordnet. Bei vermuteter Beckenbodenverspannung sind Muskelrelaxantien (Diazepam 5–20mg/d, Tizanidin 1x 6-12mg, Baclophen 3x10 - 3x25mg, Orphenadrin + Paracetamol), bei starker psychischer Belastung und depressiver Symptomatik Antidepressiva (SSRI) angezeigt.
Bei positivem KCl-Test mit Verdacht auf interstitielle Cystitis ist eine Substitution der Glucosamin­glycan-Schicht der Blase durch orale Gabe von Pentosanpolysulfat oder Blaseninstillationen mit ­Hyaluronsäure oder Chondroitinsulfat die Therapie der Wahl.

Zusätzliche therapeutische Maßnahmen

Eine regelmäßige Prostatamassage wird in der Regel nicht mehr durchgeführt.
Als Verhaltensmaßnahmen werden dem Patienten häufige Ejakulationen (alle 3 Tage), Wärme (Sitzbäder), vermehrte Bewegung an der frischen Luft, eine Reduktion von Stress sowie eine entsprechende Ernährung mit Vermeidung irritativer und säurehaltiger Nahrungsmittel, wie u.a. Kohlensäure, Alkohol, Koffein, Gewürzen oder Schokolade, empfohlen.
In kleinen unkontrollierten Studien konnten auch die transurethrale Mikrowellen-Thermotherapie, Biofeedback-Training sowie Akupunktur zur Verbesserung der Symptomatik beitragen. Aufgrund des postulierten Wirkungsmechanismus müsste auch eine Magnetfeldtherapie bei zumindest einem Teil der Patienten wirksam sein.

Zusammenfassung

Das eigentliche therapeutische Problem stellt der Hauptanteil der Prostatitis-Patienten, welche definitionsgemäß der Gruppe 3 der NIH-Klassifikation zugerechnet werden können, dar.
Bei dem CBS handelt es sich um einen Symptomen-Komplex, in dessen Mittelpunkt ein nicht genau definierbarer Schmerz bzw. Organgefühl in Unterbauch, Genitalregion und/oder Perineum vorliegt. Die Ursachen sind unklar und vielschichtig. Daher ist auch eine gezielte kausale Therapie nicht möglich, die Behandlung erfolgt empirisch und schrittweise, einerseits basierend auf durch Studien nachgewiesenen klinischen Wirksamkeiten, andererseits den zugrunde liegenden Hypothesen folgend. Zusätzlich werden begleitende therapeutische Maßnahmen empfohlen. Bei trotz allem erfolgloser Therapie oder unzureichender Besserung werden schrittweise weitere komplementäre Methoden versucht.
Ein wesentlicher Punkt in der Betreuung des Patienten ist das Aufklärungsgespräch und die Beruhigung hinsichtlich Verlauf und Prognose der Erkrankung, insbesondere ist dem Patienten die Karzinomangst zu nehmen.

 Fakten

Autor:
Prim. Doz. Dr. Michael Rauchenwald, Leiter der Abteilung für Urologie & Andrologie am Wiener Donauspital

Herausgeber:
Österreichische Gesellschaft für Urologie und Andrologie

Lecture Board:
Prim. Prof. Dr. Nikolaus Schmeller,
Salzburg
Prim. Prof. Dr. Günter Janetschek,
Linz
Prim. Dr. Eckart Breinl,
St. Pölten

Doz. Dr. Michael Rauchenwald, Ärzte Woche 32/2004

Zu diesem Thema wurden noch keine Kommentare abgegeben.

Medizin heute

Aktuelle Printausgaben