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Urologie 18. Oktober 2007

Feuer in der Blase

Vermutlich handelt es sich bei der Interstitiellen Zystitis (IC) um mehrere unterschiedliche Erkrankungen. Kein Wunder, dass es auch eine Vielzahl von Therapieversuchen gibt.

„Die therapeutische Situation ist heute nicht viel besser als bei der Entdeckung der Krankheit vor 120 Jahren“, erklärte Prof. Dr. Lothar Hertle vom Universitätsklinikum Münster in seinem Vortrag über die medikamentöse Therapie der Interstitiellen Zystitis bei der gemeinsamen Tagung der bayrischen und österreichischen Urologen. „Es ist ein Feuer, das in der Blase brennt, wir wissen aber nicht, was dieses Feuer induziert, und daher auch nicht, wie wir es bekämpfen sollen.“ Entsprechend ist die Breite der Therapieversuche. In einer Review aus dem Jahr 2000 wurden bei 581 Patienten 183 verschiedene Therapien entdeckt. Hertle: „Niemand weiß so recht, was man tun soll, und bis heute gibt es keine standardisierten, evidenzbasierten Therapiestrategien bei der Interstitiellen Zystitis.“

Orale „first line“: Amitriptylin

Hertles Meinung nach ist das orale Medikament der ersten Wahl Amitriptylin, ein Serotoninwiederaufnahmehemmer, der anticholinerg, schmerzlindernd und neuromodulativ wirkt. Ein Nachteil sind die relativ häufigen Nebenwirkungen Mundtrockenheit, Müdigkeit und Obstipation.
Am Klinikum in Münster wurde 2004 das Mittel in der Behandlung der IC an 50 Patienten gegen Placebo getestet. Die Patienten begannen mit einer Dosis von 25 mg, die sie in Eigenregie bis zur Höchstdosis von 100 mg titrierten. Hertle: „Die Methode ist sicher und praktikabel. Wichtig ist, auf die Nebenwirkungen zu achten und das Mittel am Abend einzunehmen.“

Natriumpentosanpolysulfat verstärkt Urothelbarriere

Eine medikamentöse Alternative ist Natriumpentosanpolysulfat. Dieses Heparinoid schützt vermutlich das Urothel vor Substanzen im Urin, die die IC mitverursachen. Die Urothelbarriere wird verbessert und die Urotheladhärenz und die Histaminausschüttung vermindert. Ein Nachteil ist, dass bei der Dosierung von 300 bis 400 mg (aufgrund der geringen Bioverfügbarkeit von unter fünf Prozent) und den oralen Darreichungsformen von 25 mg pro Tablette eine hohe Tablettenmenge eingenommen werden muss. Zudem handelt es sich bei der IC um eine Off-Label-Indikation, bei der die Patienten die Kosten teilweise selber tragen müssen, und die Wirklatenz kann bis zu einem Jahr dauern. Nebenwirkungen sind Übelkeit und Alopezie. „Die Alopezie haben wir allerdings noch nie gesehen“, berichtete Hertle.
Eine Metaanalyse aus 1997 bescheinigt dem Natriumpentosanpolysulfat Wirksamkeit bei Schmerz, Urgency und Polyurie, nicht allerdings bei der Nykturie. Eine andere Studie, die 2003 durchgeführt wurde, verglich Placebo mit Antihistaminika und Natriumpentosanpolysulfat und fand bei keiner Maßnahme einen Effekt auf die Symptomatik. Hertle: „Es bleibt eine umstrittene Substanz.“

Bazillen und Lösungsmittel

Auch hier stehen einige Alternativen zur Verfügung, deren Wirkung allerdings wiederum öfters zweifelhaft erscheint. Bacillus-Calmette-Guérin (BCG) induziert eine Zystitis und bewirkt eine lokale Immunreaktion. Mehrere Studien haben sich mit dieser Therapie befasst, doch vor allem die neueren Arbeiten konnten keine Wirkung nachweisen. Resiferatoxin, ein starkes Capsaicinanalogon, wirkt vermutlich durch die sensorische Erschöpfung der afferenten Nerven. Eine Studie besagt, dass bei einmaliger Instillation keine Wirkung zu erzielen ist, aber, abhängig von der Dosierung, die Schmerzen in der Harnblase noch intensiviert werden können. Eine Untersuchung zur Langzeitanwendung steht noch aus, aber, so Hertle, „die Hoffnungen sind nicht sehr groß“.Dimethylsulfoxid (DMSO) ist eigentlich ein Lösungsmittel aus der Chemie. Es soll antiphlogistisch und analgetisch wirken, verstärkt aber zum Teil die Beschwerden der Patienten. Hertle: „In Kombination mit Xylocain ist das Mittel besser verträglich.“ Eine Studie zu dieser Therapie läuft derzeit, doch Hertle beschreibt auch die Schwierigkeiten: „Doppelblind ist kaum möglich, da die Verumgruppe einen ‚Knoblauchatem’ bekommt, so dass die Angehörigen Verum und Placebo sehr leicht unterscheiden können.“ Immerhin erreicht nach einer älteren Studie dieses Mittel eine subjektive Verbesserung bei 80 Prozent der Patienten und bei 35 Prozent eine objektiv nachweisbare Besserung.
„Der erste Behandlungsversuch sollte mit Amitriptylin in Selbsttitration erfolgen“, fasste Hertle zusammen. „Die beiden anderen Möglichkeiten sind Natriumpentosanpolysulfat und DMSO als intravesikale Therapie. Beide Therapieformen sind in den USA zuge­lassen.“
Letztendlich sind die Experten allerdings weiterhin auf der Suche nach einer wirksamen Therapie. Hertle geht daher von einem sehr pragmatischen Therapieansatz aus: „Das Hauptproblem für viele Patienten ist der Schmerz. Daher sollte weiterhin die Schmerztherapie nach dem Stufenschema der WHO durchgeführt werden. Ansonsten gilt: Alles, was hilft, ist in Ordnung.“

Livia Rohrmoser, Ärzte Woche 32/2004

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