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Urologie 18. Oktober 2007

Mit höherem Alter wird Beckenbodentraining immer wichtiger

Sowohl bei der Diagnose als auch bei der Behandlung von Kontinenzstörungen müssen vielfältige Faktoren berücksichtigt werden. Und natürlich zählt auch hier der Wille des Patienten.

„Eine Fokussierung auf Blase und Schließmuskel wäre bei diesem Krankheitsbild sicherlich falsch“, erklärt Prof. Dr. Helmut Madersbacher, Leiter der Neuro-Urologischen Ambulanz der Universitätsklinik Innsbruck bei der gemeinsamen Tagung der bayrischen und österreichischen Urologen im Juni 2007. Als Ursachen der Harninkontinenz im Alter außerhalb des Harntraktes nennt er Diabetes mellitus, Gelenkerkrankungen, Schlafapnoe, neurologische und psychiatrische Erkrankungen, chronische Obstipation, ein kontinenzfeindliches Umfeld und bestimmte Medikamente wie Diuretika, Sedativa, Hypnotika und Antipsychotika.

Ist die Behandlung erwünscht?

Vor Beginn der Therapie ist zu erfragen, ob ein Therapiewunsch besteht. Madersbacher: „Ich habe eine Patientin mit viel Mühe behandelt, und, als sie fast ‚trocken’ war, gefragt, ob sie sich besser fühlt. Sie antwortete: ‚Ja, aber unten ist’s nimmer so warm.’“
Die Untersuchung beginnt mit der Evaluierung des körperlichen und geistigen Zustands. Bei der Rektaluntersuchung sollte nicht nur die Prostata abgetastet und die Stuhlimpaktion untersucht werden, sondern auch der Sphinktertonus und die Fähigkeit des Patienten, den Sphinkter ani willkürlich zu kontrahieren. „Kann er das, ist dies ein positiver Prediktor für alle weiteren rehabilitativen Maßnahmen“, sagt Madersbacher. Zur urologischen Basisuntersuchung gehören Harnuntersuchung, Miktionsprotokoll und sonografische Ermittlung des Restharns, aber nicht die Urodynamik. Madersbacher: „Zehn Prozent der Inkontinenzen in Altersheimen sind Überlaufinkontinenzen.“
Mit dieser Basisdiagnostik ist die Differenzierung zwischen Drang-, Belastungsinkontinenz und Inkontinenz mit Restharn in 80 Prozent der Fälle möglich.

Andere Therapieziele …

In Sachen Therapieziel unterscheiden sich die älteren Patienten von den jüngeren. Bei den jüngeren ist das Ziel die unabhängige Kontinenz, also die Trockenheit ohne weitere Behandlung. Dieses Ziel kann beim alten Patienten nur selten erreicht werden. Hier muss sich der behandelnde Arzt oft mit abhängiger Kontinenz (abhängig von Fremdhilfe, Verhaltenstherapie und/oder Medikamenten) oder sozialer Kontinenz, bei der der Patient durch Hilfsmittel gesellschaftsfähig bleibt, zufrieden geben.
Wird ein älterer Mensch plötzlich inkontinent, sollte der Arzt an eine temporäre Inkontinenz durch Akuterkrankungen denken. „Die Abklärung der temporären Inkontinenz ist deswegen wichtig, weil sich sonst daraus sehr leicht eine permanente entwickeln kann. Außerdem lassen sich so sehr leicht nicht erkannte Krankheiten entdecken“, weiß Madersbacher.
Mögliche Ursachen sind Delirium, Harnwegsinfekt, Atrophie, Pharmaka, psychogene Ursachen, übermäßige Flüssigkeitszufuhr und -ausfuhr, Immobilität oder eingeschränkte Mobilität und Stuhlverhaltung.

… und Therapien

Auch die Therapie der Harninkontinenz älterer Patienten unterscheidet sich von der Therapie jüngerer. An erster Stelle stehen hier die Änderung von Lebensgewohnheiten wie beispielsweise in Form einer adäquaten Flüssigkeitszufuhr, die Vermeidung von Obstipation und koffeinhaltigen Getränken und die Verhaltens­therapie (Toiletten-, Beckenboden- und Miktionstraining). Ziel des Toilettentrainings ist, dass der Patient die Blase entleert, bevor ihr Füllungszustand den unfreiwilligen Harnabgang auslöst. Grundlage dafür ist ein Miktionsprotokoll. Madersbacher: „Natürlich müssen ein paar Voraussetzungen gegeben sein, wie die ausreichende Mobilität und der Wille des Patienten, aber dann ist es meistens möglich, dass der Patient zumindest untertags trocken bleibt.“

Anticholinergika: zweite Wahl

Anticholinergika sind nur induziert bei reduzierter funktioneller Blasenkapazität. Zu beachten ist dabei das bei älteren Patienten andere, oft aggravierte Nebenwirkungsprofil. Gerade durch die zentralnervösen Nebenwirkungen können ernsthafte Krankheitsbilder auftreten. Madersbacher: „Daher gilt der Grundsatz: Bevor ein zusätzliches Medikament gegeben wird, sollte man es mit dem Absetzen eines Medikaments versuchen.“ Wenn Anticholinergika gegeben werden, sollten sie auf jeden Fall mit Verhaltenstherapie kombiniert werden.
Zu chirurgischen Maßnahmen sagt Madersbacher: „Die Drangkomponente persistiert sehr häufig oder tritt sogar de novo auf, so dass bei Frauen jenseits des 70. Lebensjahres über 50 Prozent postoperativ immer noch inkontinent sind.“
Welche Ziele erreichbar sind, erzählt Madersbacher aus der Erfahrung seiner eigenen Klinik mit über 75-jährigen ambulanten Patienten: 30 Prozent abhängige Kontinenz und 60 Prozent soziale Kontinenz mit deutlicher Reduktion der Inkontinenzepisoden, 10 Prozent der Fälle ließen sich nicht beeinflussen.

Beckenbodentraining effektiv

Wie effektiv Beckenbodentraining bei geriatrischen Patienten ist, das untersuchte Dr. Gustav Kiss, Neuro-Urologische Ambulanz der Universitätsklinik für Neurologie, Innsbruck. Sein Ergebnis in Kürze: Primäres Ziel der Beckenboden-Reedukation ist die Wahrnehmung des Beckenbodens und das Körperbewusstsein. Andere Ziele wie Mobilität und Stabilität, Reflektorische Kontraktionsleistung, Automatisierung des Erlernten, Sexualität und Gewichtsreduktion sind beim alten Patienten sekundär, wenn nicht unmöglich.
Voraussetzung ist naturgemäß nicht nur ein Mindestmaß an Mobilität und kognitiven Fähigkeiten, sondern auch Kondition. Ist das der Fall, bringt das Beckenbodentraining aber auch bei alten Menschen deutliche Besserung, wie Kiss in einer kleinen retrospektiven Studie an elf Frauen zwischen 71 und 82 Jahren zeigte. Auch wenn Perineometrie, PAD-Test und die Messung der reflektorischen Kontraktionsleistung keine signifikanten Änderungen ergaben, sanken Einlagenverbrauch und Leidensdruck deutlich, und die Körperwahrnehmung stieg. So brauchten die Patientinnen etwa vor der intensiven Betreuung durch die Physiotherapeutin im Durchschnitt 2,5 Einlagen am Tag, danach nur noch eine.

Livia Rohrmoser, Ärzte Woche 32/2004

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