zur Navigation zum Inhalt
 
Urologie 18. Oktober 2007

Anämietherapie bei Nierenpatienten - schwierige Gratwanderung

Das kardiovaskuläre Risiko von niereninsuffizienten Patienten kann durch erhöhte Hämoglobingabe nicht verringert werden. Dies ergaben zwei große Studien, CHOIR und CREATE, die 2006 im New England Journal of Medicine publiziert wurden.

Da die Hauptproduktion von Erythropoietin in der Niere stattfindet, ist die Anämie bei Patienten mit Niereninsuffizienz ein ernst zu nehmendes Problem. Dabei gilt: Je schlechter die Nierenfunktion, desto höher der Anteil an Patienten mit Anämie. Und je niedriger der Hämoglobin-Wert und damit auch der Hämatokrit, desto höher die Mortalität bei DialysepatientInnen (siehe Abbildung rechts).

Wie lautet das Ziel?

Medikamente wie Erypo, Neorecormon oder Aranesp haben es zwar ermöglicht, den Betroffenen eine suffiziente Anämietherapie angedeihen zu lassen. Das Problem sind allerdings nach wie vor die anzustrebenden Hämoglobin-Zielwerte. „Die internationalen Leitlinien sind hier durchaus uneinheitlich“, meinte Prof. Dr. Gere Sunder-Plassmann, Nephrologe an der III. Universitätsklinik für Innere Medizin am Wiener AKH, anlässlich der Wolfsberger Präventionstage am vergangenen Wochenende. So schreiben etwa die KDOQI-Guidelines vom 31. August 2007 Zielwerte zwischen 11 und 12 g/dl vor, die FDA schlägt Zielwerte zwischen 10 und 12 g/dl vor und eine Empfehlung der Österreichischen Gesellschaft für Nephrologie gibt an, bei Erreichung eines Hämoglobinwertes von größer 12 g/dl eine Dosisreduktion vorzunehmen.

Uneinheitliche Zielwerte bei verwandten Produkten

Das ist allerdings durchaus nicht das einzige Problem in der optimalen Behandlung der renalen Anämie. Denn auch die Ziel-Hämoglobin-Werte, die laut Fachinformationen der verfügbaren Medikamente erreicht werden sollen, präsentieren sich unterschiedlich. So steht in der Fachinformation für Aranesp ein Ziel-Hämoglobin zwischen 11 und 14 g/dl geschrieben und bei Erypo liegt der Zielwert zwischen 10 und 12 g/dl. Für ein neues Medikament, Mircera, wird gar ein Zielwert von >11g/dl vorgeschlagen, mit der Angabe, die Dosis zu reduzieren, wenn der Hämoglobinwert sich 12 g/dl nähert: „Wie soll das in Praxis funktionieren?“, fragte Sunder-Plassmann in seinem Vortrag. „Soll die Dosis reduziert werden, wenn der Wert von 11,3 auf 11,6 ansteigt?“

Zu hoch ist schlecht.
Zu niedrig ganz genauso.

Durch große Studien belegt ist mittlerweile allerdings, dass ein zu hoher Hämoglobinwert keinen protektiven Wert für Dialysepatienten aufweist. Ganz im Gegenteil: So wurde die US-amerikanische CHOIR-Studie1, bei der eine aggressive Anämietherapie bei Dialysepatienten die Mortalität der PatientInnen erhöhte, vorzeitig abgebrochen. Mit dieser Studie und ihrem europäischen Pendant
CREATE2 sollte festgestellt werden, ob eine aggressive Anämietherapie das kardiovaskuläre Risiko der Betroffenen senken kann. Beide 2006 im New England Journal of Medicine publizierten Studien kamen für diesen Endpunkt zu einem negativen Ergebnis.

Berg- und Talfahrt bei den Hämoglobinwerten

Zu den Schwierigkeiten, optimale Zielwerte für die Stabilisierung des Hämoglobinwertes beim niereninsuffizienten Patienten zu ermitteln, kommen die Schwankungen des Hämoglobin-Verlaufes bei den Patienten selbst: „Etwa 50 Prozent der Patienten überschreiten den oberen oder unteren Grenzbereich innerhalb von sechs Monaten, und etwa 40 Prozent überschreiten den oberen und unteren Grenzbereich innerhalb von sechs Monaten“, skizzierte Sunder-Plassmann das Problem. Starke Hämoglobinschwankungen sind zudem mit häufigeren Hospitalisierungen und Komorbiditäten assoziiert. Die Ursachen für die Variabilität des Hämoglobinwerts sind vielfältig und reichen von Fehlern in der Messung bis hin zur Änderung der ESA-Dosierung (ESA = Erythropoiese-stimulierende Agenzien). „Mit dem Einsatz lang wirksamer ESAs, der Vermeidung von Inflammation beim Patienten und der Stabilisierung des Eisenhaushalts lässt sich die Hämoglobin-Variabilität möglicherweise verbessern“, erläuterte Sunder-Plassmann.

Und die neuen Präparate?

Derzeit stehen einige Biosimilars zur Anämietherapie bei Niereninsuffizienz kurz vor der Zulassung, das schon erwähnte Mircera ist in Österreich bereits zugelassen und in der Roten Box. „Die auf den Markt drängenden ESAs unterscheiden sich vor allem durch ihre Dosierungsintervalle“, hielt Sunder-Plassmann in seinem Vortrag fest. „Wirkunterschiede konnten in den Zulassungsstudien nicht festgestellt werden.“
Zur optimalen Therapie der Anämie beim niereninsuffizienten Patienten hielt Sunder-Plassmann abschließend einen Hämoglobin-Zielwert zwischen 10 und 12 g/dl fest. Und um das Ansprechen auf die Therapie zu verbessern, sollten Eisenmangel und Inflammationen bei den Patienten soweit als möglich vermieden werden.

 Niedriger Hämatokrit

1 Singh AK et al. Correction of Anemia with Epoetin Alfa in Chronic Kidney Disease. New Engl J of Med 2006; 355:2085-2098
2 Drueke TB et al. Normalization of hemoglobin level in patients with chronic kidney disease and anemia. N Engl J Med 2006;355:2071-2084

Sabine Fisch, Ärzte Woche 32/2004

Zu diesem Thema wurden noch keine Kommentare abgegeben.

Medizin heute

Aktuelle Printausgaben