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Urologie 18. Juli 2006

Rezidivprophylaxe bei Harnwegsinfekt

Vor der Antibiotikaprophylaxe rezidivierender Harnwegsinfekte (rHWI) müssen prädisponierende Faktoren evaluiert werden. Entscheidend für den Therapieerfolg ist die richtige Wahl des Antibiotikums sowie die Form der Prophylaxe. Bei korrekter Indikation lässt sich die Rezidivrate um 95 Prozent senken.

20 bis 50 Prozent aller Frauen er-leiden rezidivierende Harnwegsinfektionen (rHWI). Betroffen sind überwiegend junge, aber auch postmenopausale Frauen. Der rHWI ist definiert als über drei HWI pro Jahr, wobei meist keine therapierbaren prädisponierenden Faktoren zu finden sind, berichten Ludwig et al. (Urologe 2006 45:436-442). Klinisch entscheidend und von therapeutischer Konsequenz ist die Abgrenzung zwischen Rezidiv einer bestehenden Infektion und einer Reinfektion mit dem gleichen oder einem neuen Keim. Die Antibiotikaprophylaxe zählt zu den wichtigsten Behandlungsregimes bei rHWI. Substanzabhängig liegt ihr Wirkprinzip in der Reduktion uropathogener Keime des Darm- oder Vaginaltrakts bzw. in der Harnwegsdesinfektion. Gemäß den Leitlinien der European Association of Urology (EAU) stehen in erster Linie Nitrofurantoin, Trimethoprim oder Cotrimoxazol, bei spezifischen Indikationen Cephalexin und Fluorochinolone zur Verfügung. Indikationsabhängig sind Langzeit-Antibiotikagabe, postkoitale Einmalgabe oder Patienten-initiierte Selbsttherapie einzusetzen. Bei korrekter Indikation lässt sich die Rezidivrate von HWI um 95 Prozent senken. Zum Auftreten von rHWI (im wesentlichen Zystitis, seltener Pyelonephritis) wurde eine zweigipflige Altersverteilung mit einem Peak bei 24 und 65 Jahren beschrieben. Prädisponierend sind neben bakteriellen Virulenzfaktoren auch altersabhängige Wirtsmechanismen (s. Tab. 1).
Klinisch hat sich bewährt, vom Rezidiv eines bestehenden HWI auszugehen, wenn dieses innerhalb von zwei Wochen nach vorangegangenem Infekt mit dem gleichen Keim gleichen Resistenzmusters auftritt. Das frühe Rezidiv kurz nach Beendigung der antimikrobiellen Therapie deutet auf einen Nidus mit persistierender Infektion hin und sollte zu weiterer Diagnostik und prolongierter antimikrobieller Therapie Anlass geben.

Rezidiv oder Reinfektion?

Im Umkehrschluss werden HWI, die später als zwei Wochen nach der initialen Infektion und anti-mikrobieller Therapie auftreten, als Reinfektion angesehen. Obwohl die Mehrzahl dieser Infekte tatsächlich als Reinfektion zu interpretieren sind, haben neuere Studien gezeigt, dass der gleiche Erreger auch Wochen und Monate nach voran-gegangener Infektion das Rezidiv verursachen kann. Als Fokus kann ein residenter Bakterienstamm im vaginalen oder fäkalen Reservoir dienen. Auch können uropathogene Keime in das Uroepithel eindringen, dem physiologischen Clearance-Effekt bei der Blasenentleerung entgehen und zu einem späteren Zeitpunkt einen HWI verursachen. Klinischer Konsensus besteht, dass bei rezidivierenden Zystitiden in engen zeitlichen Abständen (>3 HWI/Jahr bzw. >2/Halbjahr) ins-besondere bei prämenopausalen Frauen eine Reinfektionsprophylaxe durch eine niedrig dosierte Verordnung eines Chemotherapeutikums erfolgen soll. Der Erfolg einer Antibiotikaprophylaxe hängt zum großen Teil vom Effekt ab, den es auf das vaginale und fäkale Reservoir pathogener Keime ausübt. Betreffend Auswahl der antimikrobiellen Substanz und deren Dosierung stehen Leitlinien der EAU zur Verfügung: Bei Frauen in der Prämenopause wird üblicherweise Trimethoprim (TMP) oder Trimethoprim-Sulfamethoxazol (TMP-SMX) oder Nitrofurantoin empfohlen. Bei Durchbruchsinfektionen ist Norfloxacin oder Ciprofloxacin, in der Schwangerschaft Cephalexin einzusetzen (s. Tab. 2). Zunächst wird die Prophylaxe für sechs Monate empfohlen, sie kann bei Bedarf über Jahre fortgeführt werden. Mehrere Therapieregime stehen zur Auswahl: die tägliche Einnahme, die Einnahme 3-mal/Woche oder die Einmalgabe nach Geschlechtsverkehr. Empfindlichkeitsmuster der Erreger bei vorangegangenen HWI, die Anamnese bezüglich Unverträglichkeiten und der Assoziation zum Geschlechtsverkehr beeinflussen die Wahl der Therapiestrategie.

Probleme im Rahmen der Langzeitprophylaxe

Nebenwirkungen und Pilzinfektionen im Rahmen einer Langzeitantibiotikaprophylaxe können zu Therapieabbrüchen führen. Als Ursache von Durchbruchsinfektionen muss neben Erregerresistenzen, Wirts- bzw. Pathogenitätsmechanismen von Bakterien auch an eine mangelnde Compliance der Patientinnen gedacht werden. Eine Analyse von Vahlensieck et al. ergab, dass sich nur 26 bis 42 Prozent der Patientinnen während eines sechsmonatigen Beobachtungszeitraums strikt an die regelmäßige Antibiotikaprophylaxe hielten. Medikamentenabhängig wurde das Antibiotikum bei 5 bis 21 Prozent trotz regelmäßiger Arztbesuche nie eingenommen.

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Auszugsweise aus:
M. Ludwig et al., Urologe 2006 45:436-442

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