zur Navigation zum Inhalt
 
Urologie 18. Juli 2006

Management des akuten unkomplizierten HWI

Umfragen zu Gesundheitspraktiken in Nordamerika zeigten hohe Variabilität in der Therapie von akuten unkomplizierten Harnwegsinfektionen (HWI). Um ausreichende Sensitivität und Spezifität im klinischen Alltag zu erreichen, sind jedoch standardisierte Kriterien für Diagnose und Therapie wichtig.

50 bis 80 Prozent aller Frauen erleiden im Laufe ihres Lebens einen Harnwegsinfekt (HWI). Die überwiegende Mehrzahl tritt ohne offensichtlich prädisponierende Faktoren auf und ist als unkomplizierte Zystitis und Pyelonephritis zu klassifizieren. Die Therapie der akuten, unkomplizierten Harnwegs­infektion (HWI) ist fast ausnahmslos medikamentös-antibiotisch. Da entsprechend der bisherigen Datenlage bei der akuten unkom­plizierten Zystitis (AUZ) keine Langzeitschädigung oder erhöhte Mortalität assoziiert scheinen, sind vorrangige Therapieziele die rasche Ausheilung der Infektion und Beschwerdefreiheit der Patienten, sowie Verhinderung von Reinfektion oder Rezidiv, wie F. Wagenlehner et al. berichten (Urologe 2006 45:429-435). Bei der akuten unkomplizierten Pyelonephritis dagegen können Komplikationen auftreten, wenn die Behandlung nicht rechtzeitig und effektiv begonnen wird.

Akute unkomplizierte Zystitis

Etwa 50 bis 70 Prozent der unteren HWI heilen auch spontan ohne Therapie aus, obwohl die Symptome über mehrere Monate persistieren können. Die Antibiotikawahl bei unkomplizierter HWI sollte das antimikrobielle Empfindlichkeitsprofil der Erreger berücksichtigen. Eine antibiotische Kurzzeittherapie der akuten unkomplizierten Zystitis ist sehr effektiv. Von den verwendeten unterschiedlichen Therapieregimen wurden jedoch bisher nur wenige in adäquaten Studien untersucht.
Um Evidenz-basierte Leitlinien für die Therapie der akuten unkomplizierten Zystitis und Pyelonephritis bei Frauen zu entwickeln, wurde von der „Infectious Diseases Society of America“ (IDSA) eine Meta­analyse aus der englischsprachigen Literatur bis zum Jahre 1997 erstellt. Von der Arbeitsgruppe „Urologische Infektionen“ der Europäischen Gesellschaft für Urologie (EAU) und der Arbeitsgruppe Infektiologie der DGU wurden die Daten aus dieser Metaanalyse bis in die jetzige Literatur fortgeführt. Folgende antimikrobiellen Substanzen wurden berücksichtigt: Trimethoprim (TMP), Trimethoprim-Sulfamethoxazol (TMP-SMZ), Fluorchinolone (Ciprofloxacin, Enoxacin, Fleroxacin, Gatifloxacin, Levofloxacin, Lomefloxacin, Norfloxacin, Ofloxacin, Pefloxacin, Rufloxacin), beta-Laktame (Amoxicillin, Ampicillin, Cephadroxil, Cefuroxim-Axetil, Cefpodoxim-Proxetil, Ceftibuten, Pivmecillinam, Ritipenem Axetil), Fosfomycin-Trometamol und Nitrofurantoin. Es zeigte sich, dass die Einmaldosistherapie der akuten Zystitis mit TMP-SMZ, TMP, Ciprofloxacin, Fleroxacin, Norfloxacin und der beta-Laktam-Antibiotika bei prämenopausalen, ansonsten gesunden Frauen signifikant schlechter ist als eine längere Therapiedauer, wenn man die bakterielle Eradikationsrate betrachtet. Die Behandlung für drei Tage hingegen ist äquieffektiv mit einer längeren Therapiedauer. Diese ist jedoch mit einer höheren Rate an Nebenwirkungen assoziiert. Die Behandlungsdauer der AUZ sollte daher bei drei Tagen liegen. Ausnahmen sind Fosfomycin Trometamol als Einmaldosis sowie Pivmecillinam (in Österreich nicht zugelassen) und Nitrofurantoin für 5 bis 7 Tage.

3-Tage-Regime als Standard

Das in Studien am meisten verwendete Medikament ist Trimethoprim-Sulfamethoxazol. Ein 3-Tage-Regime mit TMP-SMZ kann als Standardtherapie gelten. TMP allein war äquivalent zu TMP-SMZ, was Eradikation und Nebenwirkungen betrifft. Bessere Ergebnisse wurden in einer holländischen Studie an 10.000 Frauen erzielt, wenn TMP für 5 bis 7 Tage gegeben wurde. TMP oder TMP-SMZ können als empirische Primärtherapie verordnet werden, wenn die Resistenzrate von Escherichia coli < 10 bis 20% liegt. Das Risiko eines resistenten Erregers im Falle eines Rezidivs war höher mit TMP als Primärtherapeutikum verglichen mit Pivmecillinam oder Ciprofloxacin. In Gegenden mit einer höheren Resistenzlage (>10 bis 20%) kommen alternative Medikamente in Frage: Fosfomycin-Trometamol, Pivmecillinam, Cefpodoximproxetil, Nitrofurantoin, Nitrofurantoin SR, oder Ciprofloxacin, Ciprofloxacin XR, Fleroxacin, Gatifloxacin, Levofloxacin, Norfloxacin, Ofloxacin (s. Tab. 1). Üblicherweise zeigt sich eine signifikante Symptombesserung erst zwei bis drei Tage nach Beginn der antibiotischen Therapie, was den Patientinnen erklärt werden sollte.

Supportivtherapie

Patientinnen mit schwerer Dysurie können Harnweganalgetika verschrieben werden. Die gängige Empfehlung einer verstärkten Flüssigkeitszufuhr ist nicht wissenschaftlich bestätigt. Dazu Prof. Dr. Walter Stackl, Vorstand der Urolog. Abteilung, KH Rudolfstiftung: „Die wenigen vorhandenen Daten zeigten bisher keinen Benefit für eine erhöhte Flüssigkeitsaufnahme beim HWI. Aus Erfahrung wissen wir, dass vermehrte Flüssigkeitszufuhr lediglich häufiger schmerzhafte Miktionen verursacht und die Antibiotikawirkung durch Verdünnung reduzieren kann. Bei Nierenkoliken im Rahmen eines Steinleidens ist bekannt, dass die erhöhte Flüssigkeitszufuhr zu einer Harntransportstörung und dadurch zur Zunahme der Kolikattacken führt.“

Therapiekontrolle bei AUZ

Für die Routinekontrolluntersuchung nach Therapie des HWI ist die Urinanalyse ausreichend. Eine routinemäßige Urinkulturkontrolle bei asymptomatischen Patienten ist lediglich in der Schwangerschaft oder vor urologischer Instrumentation indiziert. Bei Symptompersistenz oder Wiederauftreten der Symptome innerhalb von zwei Wochen sollte eine Urinkultur und Empfindlichkeitstestung durchgeführt werden. Falls keine Urinkultur vorliegt, sollte in dieser Situation der initiale Erreger als resistent angenommen werden und die erneute Behandlung mit einem unverwandten Antibiotikum über 7 Tage erfolgen.

Akute unkomplizierte Pyelonephritis

Die Therapiedauer der akuten unkomplizierten Pyelonephritis liegt bei 7 bis 14 Tagen. Als Primärtherapie in weniger schwerwiegenden Fällen wird ein orales Fluorchinolon empfohlen. In Situationen, in denen Fluorchinolone kontraindiziert sind, sollte alternativ ein orales Gruppe-3-Cephalosporin gegeben werden, im Falle eines grampositiven Erregers bei initialer Gramfärbung ein geschütztes Aminopenicillin (s. Tab. 2). Schwerwiegendere Fälle der akuten unkomplizierten Pyelonephritis sollten stationär eingewiesen werden und wenn die Patientin keine orale Medikation einnehmen kann, parenteral mit Fluorchinolonen, einem geschützten Aminopenicillin, Gruppe-3-Cephalosporin oder Aminoglykosid therapiert werden. Sobald sich die Situation bessert, kann auf ein orales Regime umgestellt werden, um die 1- bis 2-wöchige Therapiedauer zu vollenden. Obwohl etwa 12 Prozent der stationär aufgenommenen Patientinnen mit akuter unkomplizierter Pyelonephritis eine Bakteriämie aufweisen, gibt es keine Evidenz dafür, dass eine nachgewiesene Bakteriämie bei einer sonst gesunden Patientin prognostische Signifikanz oder eine notwendige längere Therapiedauer zur Folge hat.

Therapiekontrolle

Wie bei der AUZ ist bei asymptomatischen Patientinnen nach unkomplizierter Pyelonephritis die Urinanalyse ausreichend. Eine routinemäßige Urinkulturkontrolle ist lediglich in der Schwangerschaft oder vor urologischer Instrumentation indiziert. Bei Patientinnen, deren Symptome sich innerhalb von drei Tagen nicht bessern oder innerhalb von zwei Wochen rezidivieren, wird eine erneute Urinkultur einschließlich Empfindlichkeitstestung und zusätzliche Bildgebung (Sonographie oder CT) der Nieren empfohlen. Ist kein urologisch komplizierender Faktor erkennbar, sollte der Erreger als resistent gegen die initiale Therapie angesehen werden und eine erneute 2-wöchige antibiotische Behandlung mit einer anderen Substanz erfolgen. Patientinnen, die einen mikrobiologischen Relapse mit dem gleichen Erreger erleiden, wird üblicherweise eine 6-wöchige Therapie empfohlen.

 detail

 detail

 detail

Auszugsweise aus: F. Wagenlehner et al.,
Urologe 2006 45:429-435

Zu diesem Thema wurden noch keine Kommentare abgegeben.

Medizin heute

Aktuelle Printausgaben