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Urologie 18. Juli 2006

Totgeschwiegene Krankheit

Therapeutische Möglichkeiten gibt es genug: Vom Beckenboden- und Miktionstraining über Medikamente und minimal-invasive Operationen. Trotzdem ist das Thema Harninkontinenz bei Frauen immer noch mit einem Tabu belegt.

Genaue Zahlen gibt es nicht, Schätzungen gehen allerdings davon aus, dass jede vierte Frau (und jeder zehnte Mann) in Österreich von einer Form der Harninkontinenz betroffen ist. Von den über 60-jährigen Frauen leidet jede Dritte unter unwillkürlichem Harnabgang. Die Häufigkeit steigt mit dem Lebensalter und verschiedenen Risikofaktoren an. Harninkontinenz ist der häufigste Grund für die Einweisung in ein Pflegeheim. Sie ist allerdings heute kein unabwendbares Schicksal mehr. Vielmehr gibt es eine ganze Reihe von Behandlungsformen. Die gezielte Frage des praktischen Arztes nach dem Problem bietet Patientinnen vielfach erstmals die Möglichkeit, über dieses tabuisierte Thema zu sprechen und den ersten Schritt aus der aus Scham gewählten Isolation heraus zu gehen.

Heterogenes Krankheitsbild

Die Harninkontinenz gibt es nicht. Vielmehr werden mehrere Formen mit verschiedenen Ursachen und therapeutischen Möglichkeiten unterschieden: Bei jüngeren Frauen vor der Menopause ist die Belastungsinkontinenz (früher Stressinkontinenz) am häufigsten. Sie kann nach einer vaginalen Geburt ebenso entstehen, wie aufgrund extremen Übergewichts oder nach Operationen im kleinen Becken. Postmenopausale Frauen leiden häufig unter einer Mischform aus Belastungs- und Dranginkontinenz, weil die Beckenbodenmuskulatur nachgiebiger wird. Aufgrund des Östrogenmangels kann es zu Veränderungen der Blasenschleimhaut kommen. Auch Krankheiten, wie häufige Harnblasenentzündungen, spielen bei der Dranginkontinenz eine Rolle. Eine reine Dranginkontinenz ist selten. Bei betagten Menschen, die bereits eine Blasenentleerungsstörung aufweisen, kann sich zusätzlich eine Überlaufinkontinenz entwickeln. Selten ist die extraurethrale Inkontinenz, bei der es aufgrund von Fistelbildung oder einer angeborenen Anomalie zu Harnabgang aus anderen Kanälen als durch die Harnröhre kommt. Von einer Reflexinkontinenz sind Menschen betroffen, deren Nervenbahnen und -zentren, die für die Blasensteuerung verantwortlich sind, geschädigt sind oder ganz ausfallen, wie beispielsweise bei einer Querschnittlähmung (siehe Kasten). Die Reizblase führt bei den Betroffenen zwar dazu, dass sie, wegen starken Harndrangs, sehr häufig die Toilette aufsuchen müssen, stellt allerdings keine Form der Harninkontinenz dar, weil der Harn willkürlich gehalten werden kann. Verursacht wird der Harndrang durch Ausschüttung bestimmter Hormone bei Stress oder Angst. Auch hier liegen keine genauen Zahlen vor, Umfragen in mehreren europäischen Ländern haben Prävalenzdaten von zwölf bis 22 Prozent ergeben.

Exakte Diagnostik

Die unterschiedlichen Ursachen der verschiedenen Formen der Harninkontinenz erfordern eine exakte und umfassende Diagnostik, um den Betroffenen eine maßgeschneiderte Therapie zuteil werden zu lassen. So gibt etwa ein Miktionsprotokoll, über mindestens zwei Tage geführt, darüber Aufschluss, wie häufig die Betroffene die Toilette aufsucht, wie viel Harn dabei entleert wird und ob die Patientin zum Zeitpunkt der Blasenentleerung noch trocken oder bereits nass war. Dazu kommt eine Untersuchung des Genitales und des Abdomens, eine Laboruntersuchung des Harns und eine Ultraschalluntersuchung, mit deren Hilfe festgestellt wird, ob die Blase vollständig entleert werden kann oder es zu Restharnbildung kommt. Während die Basisdiagnostik vom Hausarzt durchgeführt werden kann, sollte die weiterführende Abklärung durch einen Urologen oder Gynäkologen erfolgen. Durch spezielle Untersuchungen, die die Funktion der Blase und des Detrusors ermöglichen, kann die Ursache der Harninkontinenz genau bestimmt und die für die Betroffene günstigste Behandlungsmöglichkeit gefunden werden.

Beckenboden trainieren

Die Behandlung der verschiedenen Formen der Harninkontinenz erfolgt sowohl über Blasentraining als auch medikamentös und operativ. So erweist sich bei Belastungsinkontinenz die Verhaltenstherapie sowie das Beckenbodentraining als hilfreich. Die Verhaltenstherapie umfasst dabei kontrolliertes Trinken, regelmäßige Blasenentleerung, Gewichtsabnahme, Stuhlgangsregelung sowie, wenn notwendig, Gewichtsabnahme und Nikotinkarenz. Seit 2004 steht in Österreich erstmals ein Medikament zur Therapie der Belastungsinkontinenz zur Verfügung. Duloxetin ist ein dualer Serotonin/Norepinephrin-Wiederaufnahmehemmer. Von diesen Neurotransmittern wird angenommen, dass sie eine Schlüsselrolle beim Schließen des Urethra­sphinkters spielen. Durch die Erhöhung der Konzentration dieser Neurotransmitter verstärken sich der Tonus und die Kontraktion des Urethrasphinkters, wodurch ein unbeabsichtigter Urinabgang vermieden werden kann. Bei etwa der Hälfte der behandelten Frauen kommt es zu einer deutlichen Abnahme der Inkontinenz-Episoden um mehr als 50 Prozent.

Minimal-invasiver Eingriff

Reichen Verhaltenstherapie, Beckenbodentraining und medikamentöse Therapie nicht aus, kann mit Hilfe einer Tension-Free-Vaginal-Tape-Operation (TVT-Operation) ein Sistieren der Belastungsinkontinenz erreicht werden. Dabei wird über die Vagina ein spannungsfreies Kunststoffband um die Harnröhre gelegt. Das Band wird so weit festgezogen, dass bei Belastung kein Harn mehr abgeht. Die TVT-Operation hat, Studien zufolge, eine Erfolgsquote von mehr als 85 Prozent. Die Dranginkontinenz kann durch operative Eingriffe allerdings eher noch verstärkt werden. Sie wird daher vorwiegend mit Miktionstraining und medikamentös mit Blasenspasmolytika behandelt. Diese verhindern die Kontraktilität des Detrusors, indem sie die Acetylcholin-Rezeptoren der parasympathischen Nerven blockieren. Das Standardmedikament bei Dranginkontinenz ist wegen seiner starken anticholinergen Wirkung Oxybutynin. Es bessert die Symptome bei 80 Prozent der Patientinnen, ein Viertel der betroffenen Frauen berichtet jedoch über Mundtrockenheit unter der Therapie.

Keine Wechselwirkungen

Trospiumchlorid ist das einzige Anticholinergikum, das die Blut-Hirn-Schranke nicht passiert. Die Substanz wird zudem unverändert ausgeschieden, es kommt daher nicht zu Interaktionen mit anderen Medikamenten. Studien haben ergeben, dass die Miktionsfrequenz unter Trospiumchlorid um 40 Prozent sinkt. Auch Tolterodin hat sich in Studien als wirksam gegen Dranginkontinenz gezeigt. In einer Anwendungsbeobachtung mit 22.000 PatientInnen klagten zu Beginn der Therapie 95 Prozent über plötzlichen Harndrang, nach drei Monaten unter Tolterodin-Behandlung waren es nur noch 52 Prozent. Anticholinergika kommen auch in der Behandlung der Reizblase zum Einsatz, wo sie die Häufigkeit und Intensität unwillkürlicher Detrusorkontraktionen vermindern und eine relative Zunahme der funktionellen Blasenkapazität bewirken. Insgesamt wirkt es sich natürlich günstig aus, wenn der Arzt schon bei den ersten Anzeichen von Harninkontinenz oder Reizblase konsultiert wird. Denn je früher die Diagnose erfolgt, desto mehr kann dagegen unternommen werden. Für alle Frauen gilt: Vorbeugendes Beckenbodentraining wirkt der Inkontinenz sowohl nach einer Schwangerschaft als auch nach der Menopause wirksam entgegen.

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Sabine Fisch, Ärzte Woche 34/2001

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