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Urologie 18. Juli 2006

Sexuelle Gesundheit als menschliches Grundrecht

Zur Diagnostik der erektilen Dysfunktion gehört eine genaue Sexual- und Allgemeinanamnese. Die Partnerin sollte laut Expertenmeinung von Beginn an in Diagnose und Therapie eingebunden werden. Wichtig ist ein frühzeitiger Behandlungsbeginn. Bei 80 Prozent der Patienten ist mit einem Ansprechen der PDE-5-Hemmer zu rechnen. Als Alternativen kommen Schwellkörper-Injektionstherapie, Vakuumpumpe oder die Implantation einer Penisprothese in Frage.

Bereits vor mehr als 30 Jahren hat die WHO sexuelle Gesundheit als menschliches Grundrecht bezeichnet. Im Jahr 2002 veröffentlichte sie eine Arbeitsdefinition zum Begriff „Sexualität”, in welcher sie festhielt, dass Sexualität in allen ihren Dimensionen ein zentraler Aspekt des Menschseins während des gesamten Lebens sei. „Die Relevanz dieser Definition liegt in der Anerkennung der Sexualität als altersunabhängiger Bestandteil des Lebens”, erläutert Doz. Dr. Eugen Plas, Urologische Abteilung, Krankenhaus Hietzing, und Vorsitzender des Arbeitskreises für Andrologie und sexuelle Funktionsstörungen der Österreichischen Gesellschaft für Urologie gegenüber der ÄRZTE WOCHE. Die Häufigkeit von Erektionsstörungen nimmt im Alter bekanntermaßen deutlich zu. So fand sich in einer Studie an Wiener Männern, die sich einer Gesundenuntersuchung unterzogen, in der Gruppe der 51- bis 60-Jährigen in 37,5 Prozent eine erektile Dysfunktion (ED), in der Gruppe der 71- bis 80-Jährigen bereits in 71,2 Prozent der Fälle (Ponholzer et al. 2005). „Unter erektiler Dysfunktion versteht man dabei die Unfähigkeit, eine Erektion zu bekommen bzw. aufrechtzuerhalten, die für einen befriedigenden Geschlechtsverkehr nötig ist“, erklärt Plas.

Metabolisches Syndrom als Risikofaktor

Ein sehr wichtiger Risikofaktor für eine ED stellt auch das metabolische Syndrom (Hypertonie, Hyperlipidämie, Diabetes) dar, so der Urologe. Plas: „Hier ist zu betonen, dass man sich ein metabolisches Syndrom sozusagen aneignet, während das Älterwerden oder die Vergrößerung der Prostata ohne unser Zutun geschieht. Eine Prävention des metabolischen Syndroms ist durchaus möglich – diese muss aber bereits im Alter von 20 oder 30 Jahren beginnen. Dabei könnte die Allgemeinmedizin eine zentrale Rolle spielen.“ Zur Diagnostik der ED gehört eine genaue Sexual- und Algemeinanamnese. Unter anderem sollte – möglichst unter Einbeziehung der Partnerin – erhoben werden, seit wann die Funktionsstörungen bestehen, ob morgendliche Erektionen vorliegen bzw. ob die ED situativ bedingt ist. Wichtig sei, so Plas, die ED von einer Ejaculatio präecox abzugrenzen. Weiters müsse eine klinische und eine Laboruntersuchung (Fettstoffwechsel, Nierenfunktion, postprandialer Glukosespiegel, LH, Testosteron, Prolactin) durchgeführt werden. Im Fall eines erniedrigten Testosteronspiegels sei eine morgendliche Kontrolle des Wertes notwendig.

Testosteron: Vorsicht bei Kinderwunsch

„Hinsichtlich der Testosteronsubstitution liegen Studien vor, welche eine Verbesserung des Ansprechens auf die Gabe von PDE-5-Hemmern bei gleichzeitiger Verabreichung von Testosteron belegen“, erklärt Plas. Vorsicht sei allerdings bei Kinderwunsch angezeigt, da sich Testosteron negativ auf die Spermienproduktion auswirkt. Je nach dem Alter des Patienten und weiteren Risikofaktoren wie Nikotinabusus oder Komedikationen empfiehlt er auch die Durchführung eines Belastungs-EKG, da ED das erste Symptom einer bis dato asymptomatischen KHK sein kann. Kontraindiziert sind PDE-5-Hemmer bei Einnahme von Nitraten und Molsidomin sowie bei bestehender Retinits pigmentosa; laut Produktinformation können Wechselwirkungen beim gleichzeitigen Einsatz mit unselektiven Alphablockern und CYP 3A4-Inhibitoren (Ketoconazol, Erythromycin, Cimetidin, Ritonavir, Saquinavir) auftreten. Plas: „Ich gehe aber davon aus, dass zahlreiche ältere Männer ohne Probleme Alphablocker plus PDE-5-Inhibitor einnehmen. Persönlich habe ich bei dieser Kombination kaum eine symptomatische Hypotonie erlebt.“

PDE-5-Hemmer: Wichtig ist frühzeitiger Behandlungsbeginn

Der PDE-5-Hemmer, der in Österreich am häufigsten eingesetzt wird, ist Sildenafil (Viagra® – bei zirka 50 Prozent der Patienten). Begonnen wird zumeist mit der höchsten Dosis – dies auf Grund des Wirkungsvorteils bei nur geringer Erhöhung des Risikos für Nebenwirkungen. Wichtig ist ein frühzeitiger Behandlungsbeginn, da die Erektion für die Physiologie und die Funktion des Schwellkörpers eine bedeutende Rolle spielt. Je länger der Schwellkörper „außer Funktion“ ist, desto geringer sind die Erfolgsquoten der Therapie. „Falls ein Mann nicht mehr an Erektionen interessiert ist, sollte die ED dennoch nicht auf die leichte Schulter genommen werden“, betont Plas. Im Schnitt sei bei 80 Prozent der Patienten mit einem Ansprechen auf einen PDE-5-Hemmer zu rechnen, allerdings gebe es Subgruppen, z.B. Diabetiker, bei denen der Prozentsatz deutlich niedriger ist, erläutert der Experte.

Einsatz nach Prostatektomie

In den letzten Jahren wurden zahlreiche Studien zum Einsatz der PDE-5-Inhibitoren nach radikaler Prostatektomie durchgeführt. Diese Untersuchungen belegen, dass bei nervenerhaltender Operationstechnik in einem relativ hohen Prozentsatz postoperativ Erektionen erreicht werden können. „Von großer Bedeutung ist dabei der frühzeitige postoperative Therapiebeginn“, betont Plas. Seit kurzem ist Sildenafil auch für die Behandlung der pulmonalen Hypertonie (Handelsname Revatio®) zugelassen, darüber hinaus gibt es zahlreiche Überlegungen zum Einsatz von PDE-5-Hemmern in den verschiedensten Bereichen. Eine wesentliche Beeinflussung der Prostatahyperplasie mit Verringerung der Prostatagröße hält Plas für eher unwahrscheinlich, „insgesamt gibt es aber zweifellos zahlreiche Zusammenhänge zwischen Testosteronmangel, Veränderungen der Prostata und erektiler Dysfunktion, die weiterer Abklärung bedürfen“, so der Experte. Lassen sich Erektionsstörungen mit Hilfe von PDE-5-Hemmern nicht zufriedenstellend behandeln, können dem Patienten Alternativen angeboten werden, z.B. die leicht durchzuführende und in vielen Fällen erfolgreiche Schwellkörper-Injektionstherapie (SKAT), die Verwendung einer Vakuumpumpe oder die Implantation einer Penisprothese. Sehr am Herzen liegt Plas auch die Einbindung der Partnerin des Patienten. „Leider kommen derzeit 95 Prozent der Patienten allein in die Ordination“, bedauert der Urologe. „Da sich aber durch die Therapie der erektilen Dysfunktion zahlreiche Aspekte der Partnerschaft ändern können, wäre es äußerst wichtig, die Partnerin von Beginn an einzubinden."

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