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Urologie 18. Juli 2006

Laser, Botulinumtoxin und Sägezahnpalme

Im vergangenen Jahr wurden zahlreiche neue Studienergebnisse, sowohl moderne Resektionstechniken als auch die Pharmakotherapie betreffend, präsentiert. Das Spektrum therapeutischer Optionen reicht vom kontrollierten Zuwarten bis zur Prostatektomie. OA Doz. Dr. Clemens Brössner von der Urologischen Abteilung des SMZ-Ost in Wien gibt eine praxisrelevante Übersicht über die aktuellen Entwicklungen bei der benignen Prostatahyperplasie (BPH).

Neuesten Studiendaten zufolge hat die akute und/oder chronische Entzündung der Prostata einen Einfluss auf das BPH-Progres­sionsrisiko. So geht aus der Subgruppenanalyse einer groß angelegten Longitudinalstudie (MTOPS) hervor, dass von 1997 Patienten ganze 45 Prozent eine durch utraschallgezielte Gewebsbiopsie gesicherte akute oder chronische Entzündung hatten. Damit stieg das Progressionsrisiko im Hinblick auf Symptome, Harnverhalten und eine später notwendige operative Therapie.

Neue Laser halten bei der Prostataresektion Einzug

In Österreich sind derzeit in Graz und Linz je ein „Green light“- oder KTP-Laser im Einsatz. Dieser hat im Vergleich zum etablierten Neodym-Yag-Laser eine kürzere Eindringtiefe in das Prostatagewebe. Das Gewebe wird dabei verdampft und es kommt zu einem sofortigen Verschluss der Gefäße. Dadurch wird der Blutverlust minimiert, womit auch Patienten mit eingeschränkter Gerinnung therapiert werden können. Nachteile des KTP-Lasers sind vor allem die hohen und von den Leistungsträgern derzeit nicht erstatteten Kosten. Für die Behandlung einer mittelgroßen Prostata muss der Verbrauch einer teuren Laserfaser kalkuliert werden. Bei der bereits etablierten Holmium-Laser-­Enukleation der Prostata wird das gesamte für die Obstruktion verantwortliche Adenom mittels Laser herausgeschnitten. Dieses System wird von den Leistungsträgern bezahlt und findet bereits in der Routine Anwendung.

Botox für die Prostata?

Eine italienische Studie (Guercini et al.) untersuchte die Wirkung einer Instillation von Botulinum toxin in die Prostata bei obstruktiver BPH. Eine Lähmung der Muskelfasern im Prostata-Blasenhals-Bereich sollte zu einer Erschlaffung und damit zu einer Erweiterung der bedrängten Harnröhre führen. In dieser Studie waren die Ergebnisse bereits einen Monat nach der Instillation sehr ausgeprägt. So verringerte sich der IPSS Score (International Prostate Symptom Score) von 24 auf 13, das PSA sank von 9,5 ng/ml auf 6,8 ng/ml und auch der Harnfluss (Qmax) nahm zu. Interessanterweise sank auch das Prostatavolumen innerhalb des ersten Monats von durchschnittlich 106 auf 65 ml. Diese eindrucksvollen Ergebnisse müssen jedoch durch weitere Studien bestätigt werden, bevor eine breitere Anwendung dieser Technik empfohlen werden kann.

Voraussetzungen für eine medikamentöse Therapie

Vor einer konservativen Behandlung der BPH muss die Koinzidenz eines Prostatakarzinoms klar ausgeschlossen sein. Dazu sind neben der digital-rektalen Untersuchung und der Bestimmung des PSA im Serum häufig weiterführende Untersuchungen, sowie eventuell eine Stanzbiopsie erforderlich. Die BPH muss zudem im Stadium der Kompensation sein, es dürfen keine sekundären Schädigungen vorliegen. Umgekehrt sind absolute Indikationen für eine Operation auszuschließen. Dazu zählen:
• rezidivierender Harnverhalt
• rezidivierende Harnwegsinfekte
• rezidivierende Mikrohämaturie
• Harnblasenkonkremente
• Niereninsuffizienz als Folge der Obstruktion

Die besten Erfolge einer medikamentösen Therapie sind bei Patienten mit mittelgradigen Beschwerden erzielbar. Diese sind durch einen IPSS von acht bis 20 Punkten, einen Restharn unter 100 ml sowie durch das Fehlen von sekundären Schädigungen charakterisiert. Bei Patienten mit nur geringen Symptomen (IPSS 0-7) sollte nicht zuletzt aus ökonomischen Überlegungen auf eine Medikamentengabe verzichtet werden. Dem natürlichen Verlauf der Erkrankung entsprechend sind intermittierend auftretende Symptome und symptomarme Intervalle zu erwarten. Dabei muss berücksichtigt werden, dass die Wahrscheinlichkeit der Progredienz und ihr zeitlicher Verlauf im Einzelfall nicht vorhersehbar ist. Somit muss der Patient über die Notwendigkeit entsprechend regelmäßiger Untersuchungen im Sinne eines kontrollierten Zuwartens informiert werden.

Alpha-1-Rezeptorenblocker und 5-Alpha-Reduktasehemmer

Die Alpha-1-Rezeptorblockade zielt auf eine Relaxation der glatten Muskelzellen der Prostata ab. Etwa 40 Prozent des auf die Urethra einwirkenden Druckes wird durch den adrenerg kontrollierten Muskeltonus dieser Gewebsanteile verursacht. In Österreich erhältliche Alpha-Blocker sind Alfuzosin, Doxazosin, Tamsulosin und Terazosin. Die Verbesserung des Harnflusses ist gegenüber Placebo signifikant, außerdem kommt es zu einer deutlichen und raschen Verbesserung des Beschwerdebildes. Charakteristisch für die Alpha-1-Rezeptorenblocker sind der rasche Eintritt und die Dosisabhängigkeit der Wirkung. Mögliche seltene Nebenwirkungen sind Abgeschlagenheit, Schwindel, Kopfschmerz, grippale Symptome und hypotone Dysregulation. Generell gilt, dass Wirkungen auf den Blutdruck bei Hypertonikern besonders ausgeprägt sind. Bei einem Prostatavolumen über 40 ml, einem PSA über 1,5 ng/ml sowie einem IPSS über 19 ist mit einem häufigeren Versagen einer Monotherapie zu rechnen. Die Hemmung des Enzyms 5-Alpha-Reduktase in der Prostata führt zum Absinken des intraprostatischen Dihydrotestosterons und damit zu einer Reduktion des Drüsenvolumens. Randomisierte, placebokontrollierte Daten über einen Zeitraum von über sechs Jahren belegen eine Langzeitwirksamkeit dieser Wirkstoffgruppe bei Prostatavergrößerung und scheinen eine Verminderung der Progredienz des Leidens anzuzeigen. Eine optimale Wirkung ist dann zu erwarten, wenn das initiale Drüsenvolumen über 35 ml liegt. Schwere Nebenwirkungen treten nicht auf. Gelegentlich wurde über eine Verringerung des Ejakulatvolumens, eine Abnahme der Libido und Potenzstörungen berichtet. In seltenen Fällen kann es zu Gynäkomastie oder Brustschmerzen kommen.

5-Alpha-Reduktaseinhibitoren vor der Prostata-Resektion

Mit einer vierwöchigen präoperativen 5-Alpha Reduktasehemmergabe kann der intraoperative Blutverlust pro ml Resektat signifikant gesenkt werden. Derzeit sind zwei Substanzen mit diesem Wirkmechanismus, Finasterid und Dutasterid, auf dem Markt. Männer, die mehr als zwei Jahre mit Dutasterid behandelt wurden, zeigten nicht nur eine Abnahme der Transitionalzone, sondern auch eine äquivalente Verkleinerung der peripheren Zone. Dies zeigt, dass die Hemmung der androgenen Stimulation gleichmäßig auf die gesamte Prostata erfolgt und lässt Spekulationen bezüglich Chemoprävention des Prostatakarzinoms zu (Marks et al.).

Prävention

Prävention ist besser als Therapie – das führt uns die asiatische Bevölkerung vor Augen. Erkrankungen der Prostata (sowohl BPH als auch Prostatakarzinome) treten dort zehn- bis hundertfach seltener auf als in Europa. Ursächlich dafür dürften verschiedene pflanzliche Nahrungsbestandteile wie z.B. die Phytoöstrogene sein. Die Phytoöstrogene werden in die Isoflavone und die Lignane unterteilt. Die auf die Prostata positiv wirkenden Isoflavone sind wissenschaftlich sehr gut untersucht. Gute Studien (EBM IIb) gibt es aber auch über andere, die BPH positiv beeinflussende Nahrungsmittelbestandteile z.B. bestimmte Tomateninhaltsstoffe (Lycopene), sowie allgemein den oxidativen Stress im Prostatagewebe reduzierende Nahrungsbestandteile (EBM IIa). In der Praxis interessiert natürlich die Frage, welche Nahrungsmittel, die bevorzugt in unserer westlichen Kultur gegessen werden, Phytoöstrogene und speziell Isoflavone enthalten. Hier kommt vor allem die einheimische Bohne als Träger in Frage. Weiters sind gewisse Mengen in der Kartoffel, der Tomate, in Linsen, im Bier (Hopfen) und in Milchprodukten enthalten. Eine weitere Möglichkeit Isoflavone aufzunehmen geht über den Fleischkonsum, falls die Nutztiere mit Soja gefüttert wurden! Quantitativ erfolgt die Aufnahme von Phytoöstrogenen (Isoflavone und Lignane) jedoch in erster Linie über Obst und Gemüse. Eine Prävention über diese Substanzen sollte natürlich über Jahre, besser noch Jahrzehnte erfolgen.

Quelle: PROMED 4/2006

Dr. Alexander Lindemeier, Ärzte Woche 34/2001

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