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Urologie 18. Jänner 2006

Müde Männer werden wieder munter

Der Testosteronmangel des älteren Mannes, der Late-Onset-Hypogonadismus, kann mit einer HRT erfolgreich behandelt werden. Ungelöste Fragen zu dieser Therapie stehen aber noch im Raum. Vor allem, ab wann der Testosteronverlust pathologisch ist, denn die Normalwerte schwanken im fortgeschrittenen Dezenium sehr. Eine Befürchtung, nämlich der Anstieg der Prostatakarzinomrate unter Hormonersatztherapie, scheint allerdings ausgeräumt zu sein.

„Das Dilemma der HRT beginnt mit der Frage: Bis wann ist der Testosteronverlust beim älteren Mann physiologisch und wie viel Androgen braucht Mann überhaupt? Aus Studien wissen wir, dass sich bei 20 Prozent der über 80-Jährigen die Hormonspiegel im Bereich der 20- bis 40-Jährigen nachweisen lassen“, erklärte Prim. Prof. Dr. Gerhard Lunglmayr, Abteilung für Urologie NÖ-Landesklinikum Weinviertel Mistelbach- Gänserndorf, bei einer wissenschaftlichen Sitzung der Gesellschaft der Ärzte Wien im April. „Wenn wir eine Testosteronersatztherapie konzipieren, dann wollen wir das physiologische endokrine Milieu wieder herstellen, eine Konstanz von Plasma- und Gewebsspiegel erreichen, supra- und infraphysiologische Hormonspiegel vermeiden und physiologische Sekretionsmuster imitieren“, erklärte Lunglmayr. Die Applikationsform sollte akzeptabel, die Toxizität gering und die Kosten erträglich sein. Lunglmayr: „Es gibt verschiedene Möglichkeiten, Testosteron zu substituieren: oral mit Testosteron-Undekanoat oder per injektionem mit Testosteron-Oenanthat, das eine relativ kurze Halbwertszeit und schlechte Kinetik hat. Ein wesentlich besseres Testosteron ist das Testosteron-Undekanoat in der transdermalen Applikationsform, das Testogel. Die skrotale Applikation hat sich dabei nicht bewährt. Bei den implantierbaren stehen die Testosteron-Pellets im Vordergrund. Die Vorteile der Andriol-Testocaps sind die lymphogene Aufnahme, die günstigere Kinetik und die einfache Anwendung. Der Nachteil ist, dass sie während einer fettreichen Nahrung eingenommen werden sollten, da nur so die Resorption gewährleistet ist.“ Das injizierbare Testosteron-Oenanthat sei ein altes Präparat mit einer schlechten Kinetik, hohen Wirkstoffspitzen und steilem Wirkabfall. Dies könne zu Symptomen wie Aggressivität führen, meinte der Experte. „Hingegen hat Nebido, ein Testosteron-Undekanoat, eine deutlich bessere Kinetik. 1.000mg werden in dreimonatigem Abstand i.m. verabreicht. Auch Testogel hält physiologische Testosteronspiegel aufrecht, hat einen guten Tragekomfort und bietet eine einfache Anwendung. Einen Nachteil gibt es vielleicht, denn es kann zur Virilisierung der Partnerin, wenn sie mit dem Testogel in Kontakt kommt, führen. Beim im­plantierbaren Testosteron sind die Testosteron-Pellets zu erwähnen. Mit 600 bis 800mg wird ein physiologischer Hormonspiegel über vier bis fünf Monate aufrechterhalten. Allerdings muss es mittels Trokar in Lokalanästhesie im Hüftbereich appliziert werden. Das Präparat ist nur über Klinik­anforderung erhältlich. Testogel und Testocaps werden von den Sozialversicherungen derzeit nicht bezahlt, das ist ein Problem, denn die Therapiekosten sind hoch (siehe Tabelle 1)“, erläuterte Lunglmayr. Bei der Dosierung muss bedacht werden, dass der Testosteronspiegel im Gewebe unter Berücksichtigung individueller Schwellwerte angehoben werden soll. Vor allem beim älteren Mann sind aber die Blutspiegel nur eingeschränkt repräsentativ für die Gewebsspiegel und der Androgenbedarf, die Rezeptoraktivität und Androgensensitivität der Zielorgane sei im Alter zum Teil noch fraglich. „Wichtig ist hier das klinische Bild unter Therapie“, meinte der Urologe. „Hat der Patient wirklich einen hochgradigen Androgenmangel, also Testosteron kleiner als 8,7 nmol/l, dann ist die Wirkung des Testosterons gesichert. Problematisch ist, wenn wir Männer behandeln, deren Testosteron im Grenzbereich, zwischen 8,7 bis 14 nmol/l, liegt. Beim PEDAM (Partielles Endogenes Defizit of the Aging Male) sollte der Patient Beschwerden, ein Testosterondefizit und einen Leidensdruck haben.

RPE: Risiko der HRT unklar

Eine spezielle Indikation ist der Zustand nach radikaler Prostatektomie (RPE). Hier wird diskutiert, ob man Männer nach RPE, wenn das PSA nicht nachweisbar ist, auch mit Androgenen supplimieren kann. Es gibt aber keine einzige prospektiv kontrollierte Studie, die über das Risiko Auskunft gibt“, so Lunglmayr. Absolute Kontraindikationen für eine HRT sind: Prosata- und Mammakarzinom, Schlafapnoe, hochgradige benigne Prostataobstruktion (BPO), Polyzythämie und prostatische intra­epitheliale Neoplasie Grad zwei bis drei. Das familiäre Prostatakarzinom-Risiko ist eine relative Kontraindikation. „Es gibt bis heute keine verwertbaren Studien, die die Langzeitwirkung oder das -Risiko einer HRT bei älteren Männern mit grenzwertigem Spiegel aufzeigt. Es gibt keine klaren Daten zu den Frakturraten, der kardiovaskulären Mortalität und die Langzeiteffekte sind prospektiv nicht gesichert“, resümierte der Urologe.

Regelmäßige Kontrollen nötig

Prof. Dr. Georg Schatzl, Univ.-Klinik für Urologie, Medizinische Universität Wien erklärte: „Rotes Blutbild, Lipide, Gynäkomastie, Schlaf-Apnoe-Syndrom und die Prostata sind bei einer HRT kontrollbedürftige Parameter.“ Nach sechs beziehungsweise zwölf Monaten Therapie mit Testosterongel kommt es zu einem signifikanten Anstieg des Hämaglobins und des Hämatokrits, daher sollte man bei HRT-Patienten regelmäßig das Blutbild kontrollieren. Schatzl: „Hinsichtlich der Lipide sind die Aussagen unterschiedlich. Manche Studien mit Testogel zeigen Einflüsse der Therapie auf den Cholesterinspiegel beziehungsweise auf die Lipide und andere nicht. Gynäkomastie tritt zwar unter HRT in weniger als fünf Prozent auf, aber der Patient muss vor Therapiebeginn darauf hingewiesen werden. Unter Testosterontherapie kann es zu einer Aggravierung eines vorher milden Schlaf-­Apnoe-Syndroms kommen. Die massive Schlafapnoe gilt als absolute Kontraindikation“. Bekannt ist, dass Eunuchen keine BPH (benigne Prostatahyperplasie) und kein Prostatakarzinom bekommen, Patienten mit einem kongenitalen 5-Alpha-Reduktasemangel haben eine unterentwickelte Prostata, und eine Androgendepletion führt zu einer Apoptose der Prostatakarzinomzellen. Zwischen der Höhe des Testosteronspiegels und dem Risiko einer BHP besteht keine Korrelation, das zeigten große Studien mit langem Beobachtungszeitraum.„Wir haben im Rahmen des Arbeitskreises Prostata eine Querschnittsstudie durchgeführt, die die Prävalenz des Hypogonadismus bei Patienten mit Miktionsbeschwerden zeigen sollte. Wir fanden, entsprechend der internationalen Literatur, dass Patienten mit Miktionsbeschwerden in 22,1 Prozent einen Late-onset Hypogonadism (Testosteron < 3ng/ml) haben. Außerdem konnten wir nachweisen, dass die Testosteronspiegel nicht mit dem International Prostate Symptom Score (IPPS), der maximalen Harnflussrate, dem Prostatavolumen und dem PSA-Spiegel korrelierten. Im Alter steigt die Prävalenz des Prostatakarzinoms signifikant an, und das freie Testosteron geht kontinuierlich zurück, also passt das mit der Gefahr eines Prostatakarzinoms bei HRT nicht ganz zusammen“, meinte Schatzl. „Hinsichtlich der BPH haben wir sehr wenige Daten, es kommt unter einer HRT, aber zu keiner Inzidenzerhöhung des Prostatakarzinoms. Das Prostatavolumen bei HRT stieg in fünf von sieben Studien an, zu einem signifikanten PSA-Anstieg kam es in drei von elf Studien. Der Nachteil dieser Publikationen ist, dass es kaum Langzeitdaten, also einen Beobachtungszeitraum über 12 Monate, gibt, sie weisen nur geringe Fallzahlen auf und es gibt wenige Daten von älteren Männern vor. Der Ausschluss eines PCa vor, während und nach der Therapie ist neben der Kontrolle des PSA-Verlaufs sehr wichtig. Bei Unsicherheit sollte die Biopsieindikation großzügig gestellt werden.“

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