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Urologie 18. Jänner 2006

Harninkontinenz: „Nicht der Blase nachlaufen“

Nur 15 bis 18 Prozent der Frauen, die an einem symptomatischen Unvermögen, ihren Harn zu halten, leiden, suchen auch ärztliche Hilfe auf. Die rationale und effiziente urogynäkologische Basisdiagnostik bei der Harninkontinenz durch den niedergelassenen Facharzt beleuchtete eine wissenschaftliche Sitzung der Gesellschaft der Ärzte Mitte Juni in Wien.

„Mit welchem Patientenkollektiv haben wir es zu tun?“, fragte sich Prof. Dr. Günther Häusler, Universitätsklinik für Frauenheilkunde, Medizinische Universität Wien, in seinem Vortrag im Billrothhaus. Die Internationale Kontinenzgesellschaft definierte eindeutig: Alle Patientinnen, die Störungen des unteren Harntraktes und subjektiv ein Problem damit haben, sollten weiter abgeklärt werden. Das sind im Wesentlichen zwei große Gruppen: Die einen mit der überaktiven Detrusorfunktion und den neurogenen Überaktivitäten und die zweite Gruppe, die alle Formen der Harninkontinenz zusammenfasst.

Häufiges Problem in der Praxis

Am häufigsten sind Stress- und Dranginkontinenz, mit einer über die Altersgruppen sehr verschieden ausgeprägten Verteilung. Etwas seltener kommen Formen der nächtlichen Enuresis und die durch Nachträufeln nach der Miktion gekennzeichneten Inkontinenzarten, z.B. wie das bei einer Überlaufblase der Fall ist, vor. Über die Prävalenz meinte Häusler, dass die Stressinkontinenz einen Gipfelpunkt um das 50. Lebensjahr hat, und die Dranginkontinenz wird mit zunehmendem Alter immer häufiger. Die Mischformen nehmen auch im Alter deutlich zu und sind im Senium am häufigsten. Alle anderen Gattungen spielen eine untergeordnete Rolle. „Der Anteil an inkontinenten Patientinnen ist in der Praxis sehr hoch“, weiß der Gynäkologe.

HRT begünstigt Inkontinenz

Zu den Risikofaktoren für Harnverlust zählt Häusler zunehmendes Alter, Schwangerschaft, Geburt, Wechsel, Hysterektomie und Übergewicht. „Auch die Hormonersatztherapie (HRT), und das ist neu, erhöht das Inkontinzrisiko. Man sollte Frauen unbedingt nach der HRT fragen. Es gibt jetzt eine neue sehr große Arbeit, die im Februar im JAMA publiziert wurde und ganz klar aussagt, dass sowohl Östrogene allein als auch in Kombination mit Progesteron das Risiko für die Entstehung einer Harninkontinenz begünstigen. Bei Frauen, die vorher schon symptomatisch waren, verschlechtert die HRT die Symptome. Kontrolliert wurden die Patientinnen nach einem und nach drei Jahren, die Ergebnisse verändern sich nicht. Das ist deswegen auffällig und wichtig, weil diese randomisierte Multicenter-Studie an 27.000 Frauen durchgeführt wurde. Einbezogen wurden 16.000 hysterektomierte Patientinnen und 11.000 nicht Hysterektomierte. In jeder Gruppe waren zwischen 8.000 und 5.000 Frauen inkontinent. Die systemische HRT muss jetzt in die Liste der Risikofaktoren aufgenommen werden“, erläutert Häusler.

Falsche Scham verhindert Hilfe

Zur Basisdiagnostik gehören neben Anamnese und genereller Beurteilung der Patientin die physikalische Untersuchung, Harnanalyse und Tests, die abklären sollen, ob eine weiterführende Diagnostik nötig ist oder nicht. „Das wichtigste ist die Frage, ob die Patientin Harn verliert. Nur 15 bis 18 Prozent der symptomatischen Patientinnen suchen Hilfe auf. Sei das, weil sie hoffen, dass es wieder weg geht oder weil sie selber dadurch nicht belastet sind oder weil eine Scheu besteht, darüber zu sprechen. Darum ist es so wichtig, aktiv danach zu fragen“, analysierte der Spezialist. Bei der Basisdiagnostik sind auch die Mobilität, der mentale Status und die prinzipielle Möglichkeit einer chirurgischen Sanierung zu beurteilen, weil die Therapievorschläge in großem Ausmaß davon abhängen.

Medikation überprüfen

Begleiterkrankungen und Medikamente müssen immer erfragt werden. Antihypertensiva, Neuroleptika und Benzidiazepine können über den herabgesetzten Harndruck zu einer gesteigerten Inkontinenz führen. Diuretika und Anticholinergika lösen manchmal sekundär eine unvollständige Harnentleerung aus. Auch bei der Therapie mit Antiparkinsonmittel kommt es in einigen Fällen zur Inkontinenz, und unter Sedativa wird der Harnverlust oft nicht rechtzeitig bemerkt. Häusler: „Dann muss man sich mit dem Internisten zusammensetzen und schauen, ob man das eine oder andere verändern kann. Noxen wie Alkohol können natürlich auch einen Einfluss haben.“

Behandlungswunsch erfragen

Ganz wichtig sei auch die Beurteilung, welche Ziele die Patientin hat: Ist der Leidensdruck groß und ist ein Behandlungswunsch da beziehungsweise wie wird der Harnverlust wahrgenommen? Manchmal sind wiederholte asymptomatische Blasenentzündungen Ursachen für Harnverlust. Liegt ein einfacher Harnwegsinfekt vor, wird dieser behandelt. Kommt es immer wieder zu Rezidiven oder besteht Hämaturie, sollte eine spezialisierte Abklärung durchgeführt werden. Bei der physikalischen Untersuchung muss eine Raumforderung im Bereich der Blase oder des kleinen Beckens ausgeschlossen und eine perineale Sensibilitätsprüfung durchgeführt werden. Am Analtonus wird festgestellt, ob die Patientin gleichzeitig unter einer Wind- oder Stuhlinkontinenz leidet. Die vaginale Untersuchung beinhaltet auch die Prüfung, ob die Patientin aktiv den Beckenboden kontrahieren kann. Dann sollte ein klinischer Stresstest durchgeführt werden: Die Patientin wird bei gefüllter Blase aufgefordert zu husten, und es zeigt sich, ob die Patientin im Liegen oder Stehen Harn verliert. „Die Harnuntersuchung ist einer der wichtigsten Tests überhaupt und mit einem Streifentest ganz einfach durchzuführen. Relativ schnell geht auch die Restharnbestimmung mit dem Ultraschall oder mit einem Katheter. Mengen unter 50 ml gelten als normal, eine spezialisierte Abklärung ist nötig, wenn die Restharnmenge darüber liegt“, schlägt Häusler vor.

Die Blase bewusst machen

Um die Symptome weiter einzuteilen, lässt der Gynäkologe seinen Patientinnen eine Miktionstabelle führen. Dadurch wird sie sich bewusst, wie ihr Harn- und Trinkverhalten aussieht. Die Patientin trägt jede Flüssigkeitsaufnahme und jede Harnmenge, die sie abgibt, geschätzt oder mit Joghurtbecher gemessen, ein. Außerdem wird vermerkt, wie oft sie unter Harndrang leidet oder inkontinent ist. Allein dieses Aufschreiben führt bei vielen Patientinnen dazu, dass sie sich die Blase bewusst machen und möglicherweise von selbst beginnen, ihr Toiletteverhalten zu ändern. Mit dieser Tabelle wird Bilanz geführt, und sie ist auch eine sehr gute Basis, um konservative Therapiemaßnahmen einzuleiten. Besonders hob er das Toiletten- und Miktionstraining hervor, wo die Patientin angehalten wird, durch einfache Mechanismen eine gewisse Kontrolle über die Blase zu erlangen, indem sie beginnt, nach der Uhr zu gehen und nicht der Blase nachzulaufen. Die Patientinnen beobachten sich selbst und erkennen dadurch falsche Trink- und Miktionsformen. „Wichtig sind Anamnese, klinische Untersuchung, Harnuntersuchung und Restharnbestimmung, weiters der klinische Stresstest und die Miktionstabelle. Das Problem dabei ist nur, dass Sie zwar mit diesen Untersuchungen sehr viel abdecken und die Patientin damit gut behandeln können, aber nur wenige dieser Untersuchungen sind auch mit den Krankenkassen verrechenbar“, fasste Häusler zusammen.

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