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Urologie 18. Jänner 2006

Neue Therapiekonzepte bei vesikoureteralem Reflux

Sowohl pathogenetische als auch klinische Konzepte des vesikoureteralen Refluxes (VUR) bei Kindern müssen sich einer neuen Bewertung unterziehen. Minimalinvasive Eingriffe sind hier im Vormarsch.

Die vesikoureterale Refluxerkrankung stellt im Kindesalter mit einer Inzidenz von bis zu 1,3 Prozent einen der Hauptrisikofaktoren für das Auftreten von Harnwegsinfektionen dar. Sie gehört zu den häufigsten kinderurologischen Leiden und betrifft rund eines von 200 Neugeborenen. Folgen können Pyelonephritiden mit Narben und in weiterer Folge die Entstehung einer Refluxnephropathie sein. Als ursächlich wird ein insuffizienter Klappenmechanismus am vesikoureteralen Übergang angesehen. Bisher wurde vor allem von einem passiven Anti-Refluxmechanismus als wesentlicher Faktor ausgegangen. Dabei ermöglicht der transmurale und submuköse Verlauf des Ureters eine Okklusion des Ureterlumens. Die Relation der Tunnellänge zum Ureterquerschnitt gilt hier als Grundvoraussetzung für einen passiv wirksamen Verschlussmechanismus. Vor allem bei Füllung der Blase und einem damit verbundenen Anstieg des intravesikalen Druckes tritt dieser Mechanismus in Kraft.

Neues Verständnismodell für Entwicklung des VUR

Aufgrund dieser Annahme wurde die Hypothese einer Ausheilung („Maturation“) des Refluxes durch exponenzielles Wachstum des distalen Ureters in den ersten Lebensjahren postuliert. Bereits in den 60er-Jahren wurde jedoch gezeigt, dass sowohl Blasenwand als auch Ureter synchron wachsen, sodass der These eines exponenziellen isolierten Wachstums des transvesikalen Ureterabschnittes in den ersten Lebensjahren widersprochen werden muss. Nun wurde erstmals ein Modell für ein völlig neues Verständnis der Entwicklung der kindlichen vesikoureteralen Refluxerkrankung (VUR) erstellt. „Für einen suffizienten Klappenmechanismus müssen wesentlichere Faktoren wie der so genannte aktive muskuläre Verschlussmechanismus, der intravesikale Druck und trigonale Anschluss bzw. die intertrigonale Verbindung in Form des intertrigonalen Muskels verantwortlich sein“, erklärte Univ.-Doz. Dr. Josef Oswald, Abteilung für Kinderurologie, Universitätsklinik für Urologie, Medizinische Universität Innsbruck, auf der diesjährigen Urologentagung in Linz.

"Intrinsische“ Dysplasie des ureteralen Muskelverschlusses

Tatsächlich zeigten histologische Untersuchungen refluxiver Ostien operierter Kinder eine lokale Dysplasie, Atrophie sowie architektonisches Derangement der glatten Muskelzellen sowie eine Auflösung von Muskelfaszikel mit Ersatz durch kollagenes Bindegewebe. Da klassische lokale Entzündungsmerkmale fehlen, kann eine kongenitale, „intrinsische“ Dysplasie des ureteralen Muskelverschlusses angenommen werden. Dieser kontinuierliche Umbau der extrazellulären Matrix des intravesikalen Ureters steht somit hypothetisch mit einem Maturationsprozess in Zusammenhang. Eine Reduzierung des ureteralen Durchmessers könnte somit zu einer antirefluxiven Durchmesser/Längenrelation des intravesikalen Harnleiters und somit zu einer „Maturation“ eines pathologischen Ostiums führen. Auch die klinischen Therapiekonzepte der vesikoureteralen Refluxerkrankung befinden sich im Umbruch. Aufgrund fehlender prospektiver Studien werden sowohl Langzeitantibiotikatherapie als auch die chirurgische Therapie per se zur Verhinderung weiterer Nierenschädigungen bei bekanntem vesikorenalem Reflux vor allem von pädiatrischer Seite zunehmend in Frage gestellt. Insbesondere die Antirefluxoperation bei niedrig gradigem Reflux scheint, so Oswald, gegenüber der konservativ-medikamentösen Therapie keinen Vorteil aufzuweisen. Die kontroverse Diskussion über die Nichtbehandlung vs. chirurgischem „overtreatment“ einerseits, wie die zunehmende Ablehnung von Diagnostik (wiederholte MCUG Untersuchungen und damit verbundener Strahlenbelastung) und Langzeitantibiotika andererseits stärkten das Bedürfnis nach minimal belastender Therapie. Durch die Entwicklung einer für Kinder unbedenklichen injizierbaren Substanz (Dextranomer-/Hyaluronsäuregemisch) kam es in den letzten Jahren sowohl bei Ärzten als auch betroffenen Eltern, zu zunehmender Akzeptanz der bisher umstrittenen endoskopischen Behandlung. Die Therapie der Wahl für höher gradige Refluxe sowie bei Refluxnephropathie und bei älteren Kindern ist nach wie vor die Domäne der offenen Antirefluxplastik.

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