zur Navigation zum Inhalt
 
Urologie 18. Jänner 2006

Was bedeutet PSA-Anstieg nach Prostatektomie?

Die Beurteilung des PSA-Wertes für das therapeutische Monitoring nach erfolgter Prostatektomie wird in der Praxis mitunter recht unterschiedlich gehandhabt. Die klinische Relevanz eines alleinigen „biochemischen Rezidivs“ im Einzelfall ist nicht ausreichend geklärt. Entscheidend für das weitere Procedere ist die Unterscheidung von Lokalrezidiv und systemischem Geschehen.

„Nach einer radikalen Prostatektomie (RPE) sollte der PSA-Wert bei einer Halbwertszeit von 2,2 bis 3,2 Tagen nach etwa drei Wochen in den nicht messbaren Bereich abgesunken sein“, erklärte Prof. Dr. Manfred Wirth, Abt. für Urologie, Univ.-Klinik Dresden, anlässlich der gemeinsamen Jahrestagung der Österreichischen Gesellschaft für Urologie und Andrologie und der Bayrischen Urologenvereinigung Anfang Juni in Linz.

Sichere PSA-Nachweisgrenze

Hierbei wird ein Wert von unter 0,2 ng/ml angegeben, da dieser bei vielen Tests der sicheren Nachweisgrenze für das PSA entspricht. Sinkt der PSA-Wert nicht in diesen Bereich ab, muss zumindest von verbliebenem Prostatagewebe bzw. von noch vorhandenem Karzinomgewebe ausgegangen werden.„Erfolgt nach erfolgreicher Operation ein Anstieg des PSA-Wertes aus dem nicht messbaren Bereich auf 0,2 ng/ml oder höher, muss mit einer großen Wahrscheinlichkeit ein Rezidiv angenommen werden“, so Wirth. Dies sei in rund einem Drittel der Fälle des lokal begrenzten Prostatakarzinoms innerhalb von zehn Jahren nach der Opera-tion zu beobachten. Allerdings ist die klinische Relevanz eines alleinigen „biochemischen Rezidivs“ im Einzelfall nicht ausreichend geklärt. So konnte in einer Studie gezeigt werden, dass Patienten mit einem PSA-Anstieg über 0,2 ng/ml nach RPE praktisch eine gleich hohe Zehn-Jahres-Gesamtüberlebensrate haben wie Patienten mit einem nicht messbaren PSA-Wert (Jhaveri FM et al, Urology 54: 884-890, 1999). „Entscheidend für die weitere Therapie ist die Unterscheidung zwischen Lokalrezidiv und einer Metastasierung“, so Wirth. Dabei stehe mit der Beobachtung des postoperativen PSA-Verlaufs eine sehr wirksame und einfache Diagnostik zur Verfügung. Grundsätzlich ist bei einer Konstellation mit PSA-Rezidiv innerhalb der ersten zwei Jahre, einer kurzen PSA-Verdopplungszeit von unter 12 Monaten, einer PSA-Anstiegsgeschwindigkeit von über 0,75 ng/ml/a sowie einem postoperativen Stadium höher als pT3a bzw. einem positiven Lymphknotenbefall eher von einem systemischen Geschehen auszugehen. Bei längerer PSA-Rezidivfreiheit und langsamer PSA-Verdopplungszeit ist ein lokales Geschehen wahrscheinlicher. „Die digital rektale Untersuchung spielt aufgrund ihrer schlechten Sensitivität und Spezifität zur Erkennung eines Lokalrezidivs nach RPE nur eine untergeordnete Rolle“, betonte Wirth. Der transrektale Ultraschall (TRUS) ist von den apparativen Untersuchungsmöglichkeiten bei der Erkennung eines Lokalrezidivs am sensitivsten, jedoch wenig spezifisch. Die histologische Sicherung eines Lokalrezidivs bei alleiniger PSA-Erhöhung mittels TRUS-gesteuerter Biopsie ist in rund der Hälfte der Fälle möglich, jedoch ist dazu oft eine zweite Biopsie erforderlich.

Lymphogene Metastasierung

„Ob eine histologische Sicherung beim PSA-Rezidiv nach RPE vor Initiierung einer weiteren kurativen Therapie erforderlich ist, wird jedoch angezweifelt“, so Wirth. „Auch ist bei positivem Nachweis eines Lokalrezidivs eine zusätzliche systemische Ausbreitung nicht ausgeschlossen.“ Sowohl die Computer-Tomographie (CT) als auch die konventionelle Magnetresonanz-Tomographie (MRT) zeigen bei der Erkennung eines Lokalrezidivs sowie von Lymphknotenmetastasen eine nur mäßige Sensitivität und Spezifität. Wirth: „Trotzdem wird zur Abklärung einer lymphogenen Metastasierung die Spiral-CT empfohlen, da sie eine bessere Verfügbarkeit aufweist und im Vergleich zur MRT-Untersuchung weniger zeitaufwändig ist.“ Die Knochenszintigraphie kommt beim PSA-Rezidiv erst spät zum Einsatz. Eine Untersuchung macht frühestens bei PSA-Werten über 7 ng/ml oder bei einer PSA-Anstiegsgeschwindigkeit über 0,5 ng/ml/Monat Sinn. Der Nutzen der Posi­tronen-Emissions-Tomographie (PET) mit verschiedenen Tracersubstanzen ist bei niedrigen PSA-Werten fraglich. Die Kombination von PET und CT scheint, wie Wirth erklärte, bessere Ergebnisse zu bringen, ist aber beim PSA-Rezidiv noch in Erforschung.

Strittige Therapieoptionen

Die Wahl des therapeutischen Vorgehens beim PSA-Rezidiv nach RPE ist aufgrund der Beobachtungen des natürlichen Verlaufs der Krankheit strittig. Als einziges kuratives Verfahren steht bisher die externe Bestrahlung zur Verfügung. Wirth: „Sie sollte allerdings nur bei einer geschätzten Lebenserwartung von mehr als zehn Jahren in Betracht gezogen werden.“ Das ASTRO-Konsensuspanel von 1997 empfiehlt den Beginn einer Strahlentherapie bei einem PSA-Wert bis zu 1,5 ng/ml und Strahlendosen über 64 Gy. Bei dieser Konstellation ist eine Fernmetastasierung sehr unwahrscheinlich. Deshalb könne laut Wirth auf eine weitere Abklärung des Metasta-sierungsstatus vor Therapiebeginn sowie auf eine histologische Sicherung verzichtet werden. Bei Patienten mit ungünstigen Prognoseparametern oder einer geschätzten Lebenserwartung von weniger als zehn Jahren kommt eine Hormontherapie in Frage. Diese ist jedoch nicht kurativ. „Eine früh einsetzende Hormontherapie kann bei ungünstigen Prognoseparametern (Gleason-Score >7 oder PSA-Verdopplungszeit <10 Monate) das Auftreten von klinisch manifesten Metastasen verzögern.“ Generell gilt es jedoch, die Lebensqualität gegen die Nebenwirkungen der Hormontherapie abzuwägen.

 

Quelle: Wiener Medizinische Wochenschrift Skriptum, Jg. 2, Heft 7.0

Zu diesem Thema wurden noch keine Kommentare abgegeben.

Medizin heute

Aktuelle Printausgaben