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Urologie 5. April 2006

Notfall in der Praxis: Das akute Skrotum

Das akute Skrotum ist nicht nur ein äußerst schmerzhaftes Ereignis - wird nicht umgehend therapeutisch eingegriffen, droht dem Patienten der Organverlust. Welche Erkrankungen hinter dem Erscheinungsbild stecken können und wie die spezifische Therapie aussieht, erfahren Sie im folgenden Beitrag.

Unter dem Begriff "akutes Skrotum" wird die Differenzialdiagnose verschiedener akuter Erkrankungen des Skrotums subsumiert, die mit Schmerzen im Skrotal- und Leistenbereich einhergehen (siehe Kasten). Es handelt sich in mehrfacher Hinsicht um eine Notfallsituation, die der unmittelbaren Abklärung und Therapie bedarf:

  • Der Patient hat starke Schmerzen, häufig begleitet von einer abdominellen Symptomatik mit Übelkeit, Erbrechen und Kreislaufkollaps.

  • Der Zeitraum bis zur therapeutischen Intervention ist begrenzt, da der Verlust des Hodens droht.

Die Torsion von Hoden beziehungsweise Samenstranggefäßen stellt ein dramatisches Ereignis dar und ist wegen der fatalen Folgen der hämorrhagischen Infarzierung und Hodennekrose die wichtigste Differenzialdiagnose des akuten Skrotums.
Bei der Hodentorsion handelt es sich im eigentlichen Sinne um die Torsion des Samenstranges. Die Drehrichtung des Hodens weist nach medial. Da zunächst der venöse Blutstrom und danach erst der arterielle Zustrom unterbrochen wird, kommt es zu einer hämorrhagischen Infarzierung (siehe Abb. 1). Das Prädilektionsalter der Hodentorsion liegt zwischen dem 12. und 20. Lebensjahr, sie tritt aber auch bei Säuglingen und Kleinkindern sowie in höherem Lebensalter auf.

Akut einsetzender Schmerz

Leitsymptom ist ein plötzlich einsetzender Schmerz, der bis in die Abdominalregion ausstrahlen kann und nicht selten zur Erstdiagnose "akutes Abdomen" führt, insbesondere dann, wenn er von Übelkeit und Erbrechen begleitet wird. Nicht selten berichten Patienten, dass das Schmerzereignis im Schlaf aufgetreten ist.
Eine differenzierte Anamnese sollte zwischen plötzlich einsetzenden Schmerzen und einer schleichenden Symptomatik unterscheiden. Begleitende zystitische Beschwerden im Sinne einer Algurie, Pollakisurie oder Dysurie geben Hinweise für das Vorliegen eines entzündlichen Geschehens. Aus diesem Grund sollte eine chemische und mikroskopische Untersuchung des Urins sowie eine Kontrolle des Blutbildes erfolgen.
Inspektorisch findet sich häufig, wie auch bei entzündlichen Veränderungen, eine Rötung und Schwellung der Skrotalhaut. Der Hoden steht in der Regel hoch und fixiert im Skrotalfach. Die Druckdolenz und das Prehn`sche Zeichen (Schmerzerhöhung beim Anheben des Hodens im Gegensatz zur Schmerzlinderung bei der Epididymitis) weisen zwar auf die Diagnose hin, können sich letztlich aber nicht beweisen beziehungsweise ausschließen.

Sonographische Methoden

Diaphanoskopie und die Auskultation sind im Zeitalter des Ultraschalls nicht mehr erste diagnostische Wahl. Mittels hoch auflösender Schallköpfe können Hydrocelen, Leistenhernien, Nebenhodenschwellungen sowie die Parenchymbeschaffenheit des Hodens beurteilt werden. Zur Differenzialdiagnose verfügt die farbkodierte Duplexsonographie über eine Sensitivität von 80-94% in der Beurteilung der Hodenperfusion.

Versuch der Detorquierung

Da die Drehrichtung des Hodens nach medial erfolgt, ist als therapeutische Sofortmaßnahme der Versuch der Detorquierung nach lateral gerechtfertigt. Gelingt dies nicht, ist die unverzügliche operative Freilegung des Hodens angezeigt. Dies gilt auch für alle anderen Differenzialdiagnosen des akuten Skrotums, solange eine Torsion nicht sicher ausgeschlossen werden kann. Intraoperativ erfolgt nach Detorquierung die Beurteilung der Hodenperfusion. Erscheint diese gewährleistet, wird der Hoden pexiert; falls nicht, wird er entfernt. In jedem Fall sollte der kontralaterale Hoden pexiert werden.

Hydatidentorsion

Von der Hodentorsion ist die Hydatidentorsion abzugrenzen, die meist nur von einem kurzen Schmerzergebnis begleitet wird. Es handelt sich hierbei um eine Torquierung von rudimentären Anteilen des Müller-Ganges am Hoden beziehungsweise Nebenhoden. Meist tritt sie im Kindesalter auf.

Epididymitis

Die akute Nebenhodenentzündung ist klinisch die häufigste Differenzialdiagnose der Hodentorsion. Im Gegensatz zur Torsion ist der Schmerzcharakter langsam zunehmend. Ursächlich liegt ihr in der Regel eine unspezifische Entzündung durch E. coli, Enterobacter, Proteus, Enterokokken sowie Mykoplasmen und Chlamydien zugrunde.
Prädisponierende Faktoren einer akuten Entzündung sind die infravesikale Obstruktion, Prostatitis, Sphinkterverschlussdefizit und neurogene Blasenentzündung. Die Epididymitis kann in jedem Lebensalter auftreten, weist aber eine Prävalenz im mittleren und höheren Lebensalter auf.
Die klinische Diagnose erfolgt durch Inspektion und Palpation. Es zeigt sich neben der Schwellung und Rötung häufig ein druckdolenter vergrößerter Nebenhoden.
Die Anamnese berücksichtigt die aufgeführten Pathomechanismen. Die Sonographie weist einen vergrößerten Nebenhoden mit häufiger Begleithydrozele nach.
Ausgeschlossen werden sollte eine Abszedierung. Die mikroskopische und mikrobiologische Diagnostik des Urins berücksichtigt neben dem Alter des Patienten die Anamnese und die Pathomechanismen. Das C-reaktive Protein und die Leukozyten im Blut geben Rückschlüsse auf den Schweregrad der Infektion.
Die antibiotische Therapie erfolgt sofort nach Entnahme der Urinkultur. Gyrasehemmer und Piperacillin, eventuell in Kombination mit einem Aminoglykosid, sind Mittel der ersten Wahl. Bei jüngeren Patienten kann aufgrund des Keimspektrums die Therapie mit Tetrazyklinen kombiniert werden. Nach Erhalt des Antibiogrammes ist die Therapie testgerecht fortzusetzen.

Als wichtige supportive Maßnahmen gelten:

  • Bettruhe

  • Hodenhochlagerung (Suspensorium)

  • Kühlung

  • Samenstranginfiltration (1%iges Xylocain)

  • Eventuell Harnableitung mittels suprapubischer Blasenpunktionsfistel bei Restharn

  • Eventuell antiphlogistische Medikation

Kurzfristige Labor- und Ultraschallkontrollen sind erforderlich, um rechtzeitig Komplikationen wie das Übergreifen auf den Hoden oder eine Abszedierung zu erkennen. Differenzialdiagnostisch müssen von einer Nebenhodenentzündung neben der Torsion die seltenen Entzündungen des Hodens per se oder eine Mumpsorchitis ausgeschlossen werden.

Hodentrauma, Hodentumor

In der Regel macht das Trauma des Hodens differenzialdiagnostisch keine Schwierigkeiten. Die Therapie (konservativ, operativ, Orchiektomie) richtet sich nach dem Schweregrad des Befundes. Problematisch kann nach Bagatelltraumen die Abgrenzung von einem eingebluteten Hodentumor sein.
Hilfreich sind hier der sonographische Befund und die Hodentumormarker (ß-HCG, AFP). Im Zweifelsfall gilt die operative Exploration als Diagnostik der Wahl. Bei Verdacht auf einen Tumor ist der skrotale Zugang allerdings kontraindiziert. Hier muss eine inguinale Freilegung erfolgen.

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