zur Navigation zum Inhalt
 
Urologie 5. April 2006

Die Inkontinenz an der Wurzel behandeln

Die Realität für Patienten mit Harninkontinenz sieht immer noch düster aus, denn sie führt weiterhin direkt in die Isolation. Dabei sind gerade im fortgeschrittenen Alter Prävention und Rehabilitation gegenüber Isolation und Pflege zu bevorzugen. Bei geringfügigen Problemen helfen bereits einfache Übungen für die Beckenbodenmuskulatur, autogenes Training sowie Toiletten- und Miktionstraining.

Die Auslöser der Harninkontinenz sind äußerst vielfältig und nicht immer organisch bedingt, denn häufig liegen auch neurogene Läsionen und psychogene "Hilfeschreie" dem Problem zu Grunde.
Dr. Dieter Sauerwein, Chefarzt der Klinik für Neuro-Urologie an der Werner-Wicker-Klinik in Bad Wildungen, Deutschland, betont eindringlich, auch auf die vielen neurogenen Ursachen der überaktiven Blase zu achten.
Die Funktionalität der Blase als Speicher- und Entleerungsorgan wird über drei Nervensysteme, Parasympathikus, Sympathikus und das somatische Nervensystem gesteuert.
Neurogen determinierte Harnentleerungsstörungen können strukturelle und funktionelle Verletzungen des oberen Harntraktes auslösen, die Nierenfunktion beeinträchtigen sowie die Lebenserwartung deutlich herabsetzen. Die gestörte Harnspeicherung führt dann direkt zur Inkontinenz.

Komplexe Schaltstellen

"Die Schaltstellen im Gehirn sind komplex", so Sauerwein, "24 uns heute bekannte Stellen im ZNS haben Einfluss auf das Miktionsreflexzentrum, wobei viele davon erst in letzter Zeit entdeckt wurden und für die Wissenschaft noch völliges Neuland darstellen. Intensive Forschungsarbeit muss daher noch geleistet werden, um unsere Chancen zu verbessern, eine bessere Steuerung auf das Reflexionszentrum zu erlangen. Die Funktionsstruktur unterhalb des Miktionszentrums ist dagegen schon relativ gut erforscht."

Neurogene Auslöser der Harninkontinenz

Auch hirnorganische Erkrankungen wie Demenz, Morbus Parkinson, Multiple Sklerose, Tumore und Schädel-Hirn-Traumen sowie Erkrankungen des Rückenmarkes beziehungsweise Verletzungen des peripheren NS müssen in Betracht gezogen werden. Periphere Neuropathien können ebenfalls seltene Auslöser sein. Natürlich bestimmen Lokalisation und Ausmaß der Läsion die Art der Störung, die daher motorisch, sensorisch oder eine Kombination beider sein kann.
In der Regel sind bei neurogenen, insbesondere bei spinalen Störungen, Detrusor und Sphinkter geschädigt, wobei die Läsionsposition das Ausfallmuster (hyperaktiv, akontraktil) bestimmt.
Zu den primären Zielen der anfänglichen Diagnostik der Neuro-Urologie sollte daher das Erkennen einer gestörten Reservoirfunktion mit Kontinenzverhalten, einer fehlgesteuerten Miktion sowie einer möglichen Missfunktion der oberen Harnwege sein.
Hierzu verfügt der Diagnostiker über mehrere klinische Untersuchungsmethoden. Dazu gehören Sensibilitätsuntersuchungen unterhalb von S1, Messungen des Sphinktertonus, der Sphinkterkontraktion, des Analreflexes und ganz besonders das Miktionsprotokoll mit den Aufzeichnungen über Miktionszeiten und die dabei entleerten Harnmengen über 24 Stunden hinweg.
Als eines der wichtigsten Kriterien gilt es vor allem, den Druck in der Speicherphase im Auge zu behalten. Vermag sich die gesunde Blase noch den jeweiligen Druckverhältnissen anzupassen, so geht diese Fähigkeit bei neurogenen Blasenentleerungsstörungen verloren, insbesondere wenn eine Hyperreflexie vorliegt.
Dies korreliert natürlich mit dem erhöhten Risiko einer Harntraktschädigung. Lang anhaltende Druckbelastungen führen besonders zu Verletzungen am oberen und unteren Harntrakt und machen sich weitaus stärker bemerkbar als ein unphysiologisch hoher Druck während der Entleerungsphase.
Bei der Miktion spielt aber nicht nur die Druckhöhe, sondern auch die Dauer der Detrusorkontraktion eine bedeutsame Rolle. Sauerwein dazu: "Daher liegt es im dringenden therapeutischen Streben, zunächst den Hochdruck in der Speicherphase und später dann jenen in der Entleerungsphase unter Kontrolle zu bekommen."
Die Urodynamik, lobt Sauerwein, sei eines der unentbehrlichsten diagnostischen Instrumente in dieser Hinsicht: "Sie ist günstig und einfach zu handhaben und daher wichtiger als das Röntgen, vielleicht sogar als der Ultraschall. Sollte der Patient ein größeres Problem haben, so ist die Video-Urodynamik das geeignete Mittel zur besseren Klassifikation, zur Unterscheidung von Stress- und Dranginkontinenz und zur optimalen Risikoerkennung. Die Indikation zur Video-Urodynamik liegt grundsätzlich bei Harninkontinenz mit Neurologie vor."

Therapiemöglichkeiten

Das wichtigste Therapieziel ist laut Sauerwein die Wiederherstellung der physiologischen Speicherfunktion durch Aufheben der Detrusorhyperaktivität. Erst danach sollte sich der Urologe intensiver um die widerstandsarme Entleerung kümmern.
Die konservative Behandlung besteht im deutschsprachigen Raum seit den frühen 80-ern vor allem in der Verabreichung von Anticholinergika und über die Rezeptorblockade des Detrusormuskels mittels Botulinumtoxin. Bewährt hat sich ebenso der intermittierende Selbstkatheterismus noch vor Eintritt der Hyperaktivität. Führen diese Behandlungen nicht zum Ziel, so kann auch auf operative Maßnahmen zurückgegriffen werden. Die ehemals beliebte, allerdings nicht organerhaltende Sphinkterotomie verliert zusehends an Zulauf.
Der Nachteil, dass die Harninkontinenz und die Fehlsteuerung unverändert bleiben, spielt dabei eine entscheidende Rolle.
Bei (nahezu) kompletten spinalen Läsionen etabliert sich immer mehr die Sakrale Deafferentation (SDAF), bei der die Detrusorhyperaktivität durch die Unterbrechung des sakralen Reflexbogens in eine Akontraktilität ausgetauscht wird.
Die so entstandene großkapazitäre, jedoch reflektorisch nicht mehr entleerbare Blase muss mithilfe eines implantierten sakralen Vorderwurzelstimulators (SARS) stimuliert werden. So kann wieder ein niedriger Druck erzeugt samt erhaltener Harnkontinenz erzeugt werden. Sauerwein konnte in dieser Hinsicht auf ermutigende klinische Studien mit einer kompletten Deafferation von bis zu 97 Prozent und eher milden Komplikationen verweisen.

Zu diesem Thema wurden noch keine Kommentare abgegeben.

Medizin heute

Aktuelle Printausgaben