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Urologie 4. April 2006

Enuresis: Wie wird ein Kind trocken?

Nicht selten werden Kinder mit Enuresis ohne gezielte oder mit nur inkonsequent durchgeführter Diagnostik als verhaltensauffällig stigmatisiert. Auch werden häufig alle therapeutischen Optionen hintereinander ohne Konzept, zu kurz oder in falscher Dosierung „ausprobiert“ – mit ausbleibendem Therapieerfolg. Schade, denn die Therapie der kindlichen Enuresis kann durchwegs sehr erfolgreich sein.

Eine Enuresis liegt dann vor, wenn nächtliches, unwillkürliches Einnässen an mindestens zwei Nächten im Monat nach dem 5. Lebensjahr des Kindes auftritt. Der Zusatz „primäre” oder „sekundäre” Enuresis erlaubt die Unterscheidung, ob eine trockene Phase von mindestens sechs Monaten vorgelegen hat. Besteht ein unwillkürlicher Urinverlust auch am Tage, wird der entsprechende Symptomkomplex aus Enuresis und Tagessymptomatik als „kindliche Harninkontinenz” zusammengefasst. Die Prävalenz der Enuresis beträgt rund 15 Prozent der 5-jährigen Kinder bei einer leichten Bevorzugung der Buben. Die Spontanheilungsrate beträgt etwa 15 Prozent.

Ätiologie und Basisdiagnostik

Verschiedene pathophysiologische Mechanismen dürften in dem Symptom „Enuresis” münden. So werden eine genetische Disposition, eine „Maturationshemmung”, d. h. die verzögerte Reifung der kortikalen Kontrolle des ZNS über den unteren Harntrakt, Konflikte in der Familie oder in der Eltern-Kind-Beziehung, eine abnorme Schlaftiefe und eine vermehrte nächtliche Urinproduktion durch eine mangelnde nokturne ADH-Produktion als mögliche Auslöser einer Enuresis genannt. Veränderungen in der Anatomie des unteren oder oberen Harntraktes wie der vesikorenale Reflux oder subvesikale Abflusshindernisse wie Harnröhrenklappen des Buben oder die Meatusstenose des Mädchens gehen nicht selten mit Harnwegsinfekten einher und sind häufiger bei der kindlichen Harninkontinenz anzutreffen. Die Basisdiagnostik dient zunächst dazu, diejenigen Kinder herauszufiltern, bei denen mit hoher Wahrscheinlichkeit lediglich eine Reifungsverzögerung der kortikalen Kontrolle der Harnblase ohne organischen Befund vorliegt. Diese Kinder benötigen zunächst außer allgemeinen Maßnahmen keine spezielle Therapie.

Zur Basisdiagnostik gehört eine gezielte und ausführliche Eigen-, Familienanamnese sowie eine vegetative Anamnese. Hier ist besonders wichtig das Miktions- und Defäkationsmuster, das in jedem Fall durch das Führen eines Miktionstagebuches über mindestens zwei Wochen standardisiert protokolliert werden sollte. Dabei ist nicht nur die Registrierung trockener und nasser Nächte bei entsprechender Eltern-Compliance wünschenswert, sondern auch die Protokollierung der Stuhlgewohnheiten, der Trinkmenge und der miktionierten Volumina. Aus diesen lässt sich die individuelle Blasenkapazität errechnen und mit der Norm nach der Faustregel „Alter x 30 = Blasenkapazität [ml]” vergleichen. Die Unterscheidung einer primären von einer sekundären Enuresis und die Klassifizierung der Symptomatik in „reine Enuresis” und „kindliche Harninkontinenz” erlauben bereits Weichenstellungen für das weitere Prozedere. So besteht bei einer sekundären Enuresis der Verdacht auf eine Verhaltensauffälligkeit im Rahmen eines intrapsychischen oder intrafamiliären Konfliktes. Der kindlichen Harninkontinenz liegt häufiger eine organische Störung zugrunde, so dass hier eher weitergehende, abklärende Untersuchungen indiziert sind.

Die körperliche Untersuchung schließt eine genaue Inspektion des äußeren Genitales (Phimose? Hypospadie?) ein und fahndet besonders nach indirekten Hinweisen auf eine Missbildung des Neuralrohres (knöcherne Defekte der Wirbelsäule? sakrale Naevi?). Die Basisdiagnostik wird durch einen Urinstatus und eine Ultraschalluntersuchung mit Restharnbestimmung abgeschlossen. Hinweise auf eine reine Enuresis ohne Tagessymptomatik lassen vor allem bei jüngeren Kindern eine Reifungsverzögerung annehmen, die zunächst nicht der speziellen Diagnostik zugeführt werden muss. Diese Kinder werden mit allgemeinen Behandlungsempfehlungen zu weiteren Kontrollterminen einbestellt. Die Einhaltung der besprochenen Empfehlungen sollte dabei durch das Weiterführen des Miktions- und Trinkprotokolls überwacht werden. Oft gelingt es allein durch die genannten Maßnahmen, eine Enuresis zur Ausheilung zu bringen.

Spezielle Diagnostik

Bei Auffälligkeiten in der Basisdiagnostik – wie zum Beispiel Restharnbildung, weitere neurologische Defizite, die Koinzidenz mit Harnwegsinfekten oder eine fehlende Besserungstendenz der Enuresis unter den konsequent durchgeführten allgemeinen Maßnahmen – ist eine spezielle Diagnostik indiziert. Dazu gehören invasive und nichtinvasive Maßnahmen. Während das Flow-EMG erste Hinweise auf eine Dyskoordination zwischen Harnblase und Beckenboden liefert, kann eine komplette Zystomanometrie eine instabile Blase beweisen. Diese invasive Maßnahme kann dabei mit anderen invasiven Untersuchungen wie dem Miktionszysturethrogramm zum Refluxausschluss (Abb. 1) und zum Beispiel zum Aufdecken einer Meatusenge (Abb. 2) oder der Zystoskopie kombiniert werden. Sind im Miktionsprotokoll trotz abendlicher Reduktion der Trinkmenge Hinweise für eine nächtliche Harnflut erkennbar, kann nicht-invasiv die Bestimmung der nächtlichen Urinosmolarität, die in Zweifelsfällen durch die ADH-Bestimmung im Serum erhärtet werden kann, eine mangelnde nächtliche ADH-Sekretion beweisen. Die genannten Untersuchungen werden bei Versagen der allgemeinen Therapie, bei Vorliegen einer Tagessymptomatik, bei anamnestischen Hinweisen auf rezidivierende Harnwegsinfekte sowie bei älteren Kindern mit multiplen Behandlungsversuchen durchgeführt.

Allgemeine Therapiemaßnahmen

Die Aufklärung über die Aussichten auf eine Spontanheilung, das Führen des Miktionskalenders, die Stuhlregulierung und eine Verhaltensintervention sind häufig alleine erfolgreich. Hierzu gehören so banal erscheinende Dinge wie die Einflussnahme auf eine etwaige ungezügelte abendliche Flüssigkeitsaufnahme und nächtliches Wecken zur Blasenentleerung. In diesem Zusammenhang sollte auch mit den Eltern die häusliche Toilettensituation thematisiert werden: Das Schaffen einer angenehmen Toilettenatmosphäre, eine Toilettensitzerhöhung bei kleinen Kindern und eine regelmäßige, „entspannte” Blasenentleerung nach der Uhr müssen manchmal erst von Eltern und Kind erlernt werden. Besonders wichtig ist es, übersteigerte Erwartungen der Eltern im Hinblick auf einen schnellen Therapieerfolg zu dämpfen, stattdessen auf eine längere Trainingsphase hinzuweisen.

Liegt eine sekundäre Enuresis vor, kann dies ein Hinweis auf eine Verhaltensauffälligkeit sein und sollte zu einer intensiven Untersuchung des familiären Umfeldes des Kindes und seiner sozialen Situation führen. Ergeben sich hier Hinweise, dass das Einnässen eine Reaktion des Kindes auf eine Konfliktstellung ist, kann eine Überweisung der Familie in psychologische Betreuung sinnvoll sein.

Instrumentelle Konditionierung

Therapierationale für die instrumentelle Konditionierung ist, die Bewusstseinsschwelle für Blasenreize im Schlaf durch das Wecken zu senken. Frühere „Klingelmatratzen” sind durch benutzerfreundlichere „Klingelhosen” abgelöst worden. Dabei wird über einen in die Unterhose eingelegten Nässefühler ein Summer aktiviert, der das Kind weckt, wenn die ersten Tropfen Urin austreten. Im Idealfall wird es vor der vollständigen Blasenentleerung im Schlaf wach und entleert den Rest des Blaseninhaltes auf der Toilette. Hier kann es den Klingel- oder Summton ausschalten. Das aufwändige Verfahren bedarf einer guten Compliance und Disziplin seitens der Eltern über einen längeren Zeitraum.

Anticholinergika

Anticholinergika reduzieren die Blasenkontraktilität und dämpfen einen überaktiven Detrusor. Eine anticholinerge Therapie ist indiziert bei dem Nachweis einer instabilen Harnblase in der Urodynamik oder kann als symptomatische Therapie eingesetzt werden, wenn der Verdacht auf eine Reifungsverzögerung mit der Persistenz frühkindlicher Miktionsmuster (autonome Harnblase) besteht. Anticholinergika lassen sich in tertiäre Amine (Oxybutynin, Propiverin, Tolterodin) und ein quartäres Amin (Trospiumchlorid) einteilen.

Desmopressin

Das synthetische Analogon des natürlichen antidiuretischen Hormons DDAVP (Synonym: Desmopressin) bietet als Antidiuretikum die Möglichkeit, kausal bei einem nachgewiesenen ADH-Mangel die nächtliche Urinproduktion zu drosseln oder eine symptomatische Therapie durchzuführen. Die DDAVP-Therapie kann oral oder als Nasenspray verabreicht werden. Unter Beachtung der Sicherheitshinweise (nach Applikation keine Aufnahme größerer Flüssigkeitsmengen) ist die Therapie unproblematisch. Wichtig ist die Dosistitrierung mit der Steigerung von 2 Hüben abends auf 4 Hübe bis zum Erreichen des Trockenseins; eine Reduktion um einen Hub Nasenspray pro Abend ist frühestens nach 4 Wochen möglich. Bei Rückfällen in der Dosisreduktionsphase sollte zur alten Dosierung zurückgekehrt werden (Abb. 3).

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