zur Navigation zum Inhalt
 
Urologie 4. April 2006

Behandlung der Phimose: Tendenz abwartend

Bei Vorliegen einer Phimose wird zunehmend eine abwartende Haltung eingenommen und es kommen konservative Therapieverfahren zum Einsatz. Dies lässt sich mit einem weitergehenden Verständnis der embryonalen und physiologischen Entwicklung der Vorhaut begründen. Bei einer symptomfreien Vorhautverengung kann bis zum 8.-10. Lebensjahr der Buben zugewartet werden.

Die Auffassungen darüber, wann eine Phimose - auch bei klinischer Symptomfreiheit - zu behandeln ist, gehen weit auseinander. Sie reichen von der routinemäßigen Zirkumzision Neugeborener über die Empfehlung der generellen Beseitigung der Phimose bis zu einem Alter von drei Jahren beziehungsweise bis zum Schulalter, bis hin zu einer abwartenden Haltung noch während der Pubertät. Dabei spielen neben den erhobenen medizinischen Daten auch kulturelle Aspekte eine Rolle. In letzter Zeit wird in der Fachliteratur ein abwartendes Vorgehen empfohlen.

Physiologische Entwickung der Vorhaut

In der 8. Embryonalwoche schiebt sich die Epidermis des distalen Penisschaftes über die bis dahin freiliegende Glans und bedeckt sie in der 16. Woche vollständig. Die jetzt innen liegende Epithelauskleidung des Vorhautschlauches verschmilzt nun mit dem Epithel der Glans, so dass etwa ab der 16. Embryonalwoche statt zwei aufeinander liegender Epithelien nur noch ein Epithel vorhanden ist. Damit ist die Entwicklung der physiologischen Phimose abgeschlossen. Zwei Faktoren bedingen jetzt die Phimose: Zum einen der Unterschied im Durchmesser des sehr engen distalen Teiles des Vorhautschlauches und der größeren Glans, zum anderen das gemeinsame Epithel zwischen Vorhaut und Glans, das beide fest miteinander verlötet. Die Rückbildung der physiologischen Phimose ist sehr variabel. Sie kann schon intrauterin ablaufen, kann aber auch viele Jahre der Kindheit in Anspruch nehmen.

Die physiologische Rückbildung der Phimose geht folgendermaßen vor sich: Die Vorhaut löst sich, indem sich erneut zwei Epithelien von innerem Vorhautblatt und Glans ausbilden. Dies geschieht inselförmig. Solange diese Bezirke keinen Anschluss nach außen gewinnen, kann sich zwischen den Epithelien Zelldetritus und retiniertes Sekret ansammeln. Der Däne Ster fand heraus, dass am Ende der Schulzeit nur noch 1% der Jungen eine Phimose aufwies. Bei der Hälfte dieser Jungen war die Phimose sekundär während der Schulzeit neu aufgetreten. Die Vorhaut besitzt mehrere Funktionen: Zum einen schützt sie Glans und Meatus während der Inkontinenzphase des Säuglings und Kleinkindes vor der Beteiligung an Windeldermatitiden. Diese können zu einer postentzündlichen Meatusstenose mit Blasenentleerungsstörung führen. Entsprechend fand ein Untersucher bei beschnittenen Säuglingen und Kleinkindern bis zum Alter von drei Jahren diese Symptome signifikant häufiger vor.

Zum anderen spielt die Vorhaut auch im Erwachsenenalter eine wichtige Rolle für die sensorische Empfindlichkeit des Penis. Ihr inneres Blatt wird aufgrund einer hohen Dichte von Meissnerschen Körperchen von den beschreibenden Anatomen als „spezialisierte sensorische Mukosa” bezeichnet. Außerdem schützt die Vorhaut die Glans vor Keratinisierung und Austrocknung. Die Entfernung der Vorhaut führt so zu einer Reduzierung der sexuellen Sensibilität des Penis. Wie weit dies von den Betroffenen allerdings als negativ empfunden wird, ist Gegenstand aktueller Untersuchungen und Diskussionen.

Therapieindikationen

Rezidivierende Vorhautentzündungen werden im klinischen Sprachgebrauch häufig als Balanitis bezeichnet. Dies bedeutet jedoch eine Entzündung von Eichel und Meatus urethrae. Zutreffender wäre der Ausdruck Balanoposthitis. Wir sehen sie im Windelalter nicht als Behandlungsindikation an. Ganz im Gegenteil: In dieser Altersgruppe werden bei zirkumzidierten Jungen durch den Wegfall der schützenden Vorhaut eine Häufung von Meatusstenosen und anderen Problemen diagnostiziert. Die rezidivierende Balanoposthitis jenseits des Windelalters sollte jedoch Anlass zur Operation sein. Dies gilt besonders, wenn zusätzlich ein narbiger weißlicher Ring des distalen Vorhautrandes besteht. Dies kann ein Zeichen für das Vorliegen eines Lichen sclerosus et atrophicus sein, bei dem es sich um eine dermatologische Erkrankung unklarer Genese von Glans und innerem Vorhautblatt handelt. Eine medikamentöse Therapie ist nicht sicher wirksam. Durch komplette Entfernung der Vorhaut können auch die Veränderungen der Glans zur Ausheilung gebracht werden. Kommt es bei der Miktion zu einem Urinverhalt unter der Vorhaut mit Ballonieren, so ist dies nach Meinung fast aller Autoren eine Therapieindikation.

Eine sekundäre narbige Phimose durch forcierte Retraktionsversuche der Vorhaut oder auch Trauma hat die Fähigkeit zur physiologischen Rückbildung verloren und muss chirurgisch behandelt werden. Ist es zu einer Paraphimose gekommen, sollte zur Rezidivprophylaxe die Phimose behoben werden. Ist eine Reposition der Vorhaut in Narkose erforderlich, so kann dabei sofort die definitive operative Sanierung erfolgen. Eine Zirkumzision ihrer Söhne aus religiösen oder traditionellen Gründen wünschen manche Eltern unabhängig von medizinischen Gründen. Um eine möglichst wenig traumatisierende Behandlung zu gewährleisten, sollte der Eingriff in Vollnarkose durch einen qualifizierten Arzt durchgeführt werden.

Offene Fragen

Unserer Ansicht nach ist eine physiologische Phimose oder eine Adhäsion zwischen Vorhaut und Glans mit Beschwerdefreiheit vor dem 8.-10. Lebensjahr keine Indikation für eine Therapie. Ein protektiver Effekt der Zirkumzision gegen die Entstehung eines Peniskarzinoms im späteren Lebensalter ist erwiesen, der gleiche Effekt kann jedoch durch normale körperliche Hygiene erreicht werden. Der Nutzen einer Zirkumzision zur Prophylaxe einer venerischen Infektion (inkl. HIV) oder eines Zervixkarzinoms der späteren Partnerin ist nicht belegt. Smegma zeigte im Tierversuch keine karzinogene Wirkung. Noch offen ist die Frage, in welchen Fällen die Behebung der Phimose zur Prophylaxe eines Harnwegsinfektes indiziert sein kann.

Gegen eine medikamentöse Therapie der Phimose, die häufig keinen Erfolg zeigt, sind die Risiken des operativen Eingriffs abzuwägen: Nachblutung, Wundinfektion, kosmetisch ungünstiges Ergebnis, urethrokutane Fistel, Meatusstenose der Urethra, Rezidiv, sekundärer „buried penis”, Hautbrücken zwischen Glans und Schaft sowie Glans- oder Penisverlust. Nach Meinung der Autoren ist eine Entfernung der Vorhaut zur Prophylaxe eines Harnwegsinfektes nur bei Hochrisikopatienten (z. B. bei noch nicht korrigierbarem vesikoureteralem Reflux oder neurogener Blasenentleerungsstörung mit Harnwegsinfekten trotz antibiotischer Prophylaxe) zu erwägen. Der Eingriff erleichtert auch die Durchführung des intermittierenden Fremd- oder Selbstkatheterisierens. Kontraindikationen zur Vorhautresektion stellen Erkrankungen dar, bei denen das Präputium eventuell als Material für eine plastische Korrektur erforderlich werden kann.

Aktuelles Therapiekonzept der Phimose

Wir meinen, eine physiologische Phimose ohne sonstige klinische Probleme sollte vor dem Beginn der Pubertät behoben sein, um diese Entwicklungsphase nicht mit der Therapie zusätzlich zu belasten. Damit nehmen wir in Kauf, die 2-5 % der Jungen zu behandeln, bei denen die Phimose während der Pubertät noch spontan verschwinden würde. Vor der Operation kann ein konservativer Therapieversuch mit zweimal täglicher Applikation einer östrogenhaltigen Salbe über sechs Wochen erfolgen. Bei Weiterbestehen der Phimose erfolgt dann die Operation. Forcierte Retraktionsversuche mit dem Risiko einer narbigen Fixierung der Phimose oder traumatisierende Lösungen der Synechie des inneren Blatts und der Glans sollten der Vergangenheit angehören. Salbenbehandlungen mit nicht steroidalen Antiphlogistika, mit Kortikosteroiden oder Östrogenen führten gegenüber Kontrollgruppen zu einer schnelleren Rückbildung der Phimose bei 50-90% der Fälle. Im deutschsprachigen Raum hat sich die Applikation von östrogenhaltiger Salbe 2-3-mal täglich über 3-6 Wochen etabliert. Als Nebenwirkung wurde über eine geringgradige, beidseitige Brustdrüsenschwellung bei einem von 30 behandelten Buben berichtet, die nach Absetzen der Medikation verschwand.

Operative Behandlung der Phimose

In unserem Hause wird je nach Wunsch der Eltern entweder die komplette Vorhautresektion oder eine sparsame Vorhautplastik durchgeführt. Bei Letzterer wird das äußere Blatt so sparsam wie möglich, das innere nahezu komplett reseziert und beide durch eine Naht miteinander vereinigt. Abschließend wird das äußere Blatt gedoppelt über die Glans gezogen und durch eine einstülpende Hautnaht, die am 4. postoperativen Tag entfernt wird, vor der Glans vereinigt. Das übrige Nahtmaterial ist resorbierbar. So erzielen wir die Bildung einer neuen, ausreichend weiten Vorhaut, die jetzt ganz aus dem ehemaligen äußeren Blatt besteht (Abb. 1). Besteht im Alter von 8-10 Jahren noch ein enger Schnürring beim Zurückziehen der Vorhaut, während sich die Synechien von Glans und innerem Vorhautblatt bereits komplett gelöst haben (Abb. 2), stellt die Vorhauterweiterungsplastik eine elegante Alternative zur teilweisen Vorhautresektion dar. Dabei wird lediglich dorsal über dem Schnürring die Haut längs inzidiert und quer vernäht (Abb. 3). Je nach Befund sind evtl. auch mehrere Inzisionen sinnvoll („triple incision”). In diesem Alter noch bestehende Restadhäsionen von innnerem Blatt und Glans bei ausreichend weiter Vorhaut können alternativ zur Narkose in EMLA-Lokalanästhesie gelöst werden. Bei zusätzlichem Vorliegen eines Frenulum breve, das beim Zurückstreifen der Vorhaut zur Ventralabknickung der Glans führt, sollte bei der Operation eine Frenuloplastik oder Frenulotomie durchgeführt werden.

Pädiatrie hautnah 1/2004
Gekürzter Beitrag nach Dr. Eberhard Schmiedeke
Kinderchirurgische Klinik Bremen

Zu diesem Thema wurden noch keine Kommentare abgegeben.

Medizin heute

Aktuelle Printausgaben