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Urologie 4. April 2006

Was tun bei chronischen Beckenschmerzen?

Schmerzen im Genital- und unteren Beckenbereich fordern selbst den erfahrenen Diagnostiker. Von einem chronischen Schmerzsyndrom spricht man, wenn trotz Therapie der Schmerz länger als drei Monate anhält. Oft findet sich keine klare Ursache der Beschwerden: Immerhin bei fast einem Viertel der Betroffenen lässt sich keine richtungsweisende Erklärung für die Beschwerden ausmachen. Die Palette der Therapie-Optionen reicht von konservativer bis invasiver Schmerztherapie über Entspannungstechniken bis hin zur Psychotherapie

Ein häufiges Ziehen in der Skrotalgegend, Brennen oder ein Druckgefühl in der Blasengegend – chronische Beckensymptome wie diese gehören in der urologischen Praxis zum Alltag. Therapeutische Schnellschüsse sind da fehl am Platze. So stellte sich in einer Studie bei Patienten, die sich wegen chronischer Skrotalbeschwerden den Nebenhoden hatten entfernen lassen, heraus, dass oft entzündliche, teils fibrotische Veränderungen vorlagen. Nach dem Eingriff wurde dadurch bei vielen Patienten der Zustand sogar schlechter. Lag jedoch eine Spermatozele vor, war der Eingriff zu über 90 Prozent mit einer befriedigenden Schmerzlinderung verbunden. Eine gute Differenzialdiagnose ist also sehr wichtig. Auslöser chronisch intraskrotaler Schmerzen können etwa eine Vasektomie oder eine inguinale Herniotomie sein. Dadurch kommt es manchmal zu Irritationen der Samenstranggefäße oder des Nervus ilioinguinalis oder des Nervus genitofemoralis.

Zusatzuntersuchungen

Neurologische Untersuchung sowie Sonographie/Doppler-Sonographie geben weiter Aufschluss. Granulome an den unterbundenen Enden des Ductus deferens als Schmerzauslöser sind tastbar. Bei Nervenirritationen nach Leistenhernien-Op hat die mikrochirurgische Samenstrangneurolyse eine Erfolgsrate von 80 Prozent. Dabei werden die den Samenstrang begleitenden Nerven durchtrennt. Liegt dagegen eine chronische Epididymitis vor, sollte zunächst ein Versuch mit Antibiotika und Antiphlogistika gestartet werden, bevor man sich zur operativen Entfernung des Nebenhodens entschließt. Das chronische Prostataschmerzsyndrom ist ebenfalls eine therapeutische Herausforderung. Ob der Grund für ein Druckgefühl hinter dem Schambein und/oder das Brennen im Dammbereich allein in der Prostata zu suchen ist, bleibt nach wie vor unklar. Nach Ansicht mancher Urologen tragen dauerhafte Muskelverspannungen im Beckenboden, den Oberschenkeln oder im Bereich der Bauchmuskulatur zu der Symptomatik zumindest bei. Es können auch Miktionsbeschwerden wie bei Prostatahyperplasie auftreten. Auf alle Fälle sollten ein Harnwegsinfekt und eine bakterielle Prostatitis ausgeschlossen werden. Als beweisend für eine bakterielle Prostatitis gilt die positive Zwei-Gläser-Probe, wobei die Erregerkonzentration im Mittelstrahlurin mit der Konzentration im Exprimat-Urin nach Prostatamassage verglichen wird.

Bakterielle Prostatitis

Die Erregerkonzentration im Exprimat-Urin muss zehnfach höher sein. Zur Abgrenzung eines Harnwegsinfektes wird geraten, vor der Zwei-Gläser-Probe eine dreitägige Therapie mit 100 mg Nitrofurantoin vorzunehmen, da die Substanz nur im Hohlsystem wirkt und nicht im Gewebe. Bei chronischer Prostatitis wird die zweimonatige antibiotische Therapie mit Fluorchinolonen empfohlen. Zusätzlich können Alpha-Blocker hilfreich sein. Positive Erfahrungen gibt es mit der perisphinktären Injektion von Botulinumtoxin bei Patienten, bei denen eher muskuläre Verspannungen im Vordergrund stehen, also beim pelvinen Schmerzsyndrom. Das Toxin entspannt die Beckenbodenmuskulatur. Gute Erfahrungen gibt es zudem mit Entspannungstechniken und Biofeedback sowie mit der Thermotherapie. Bei Dammbeschwerden besteht außerdem die Möglichkeit der Pudendus-Blockade. Zur symptomatischen Behandlung kommen in erster Linie nicht-steroidale Antiphlogistika in Betracht, etwa Ibuprofen 800 mg oder Diclofenac 50 bis 100 mg, zwei- bis viermal täglich. Bei krampfartigen Beschwerden wird Metamizol 0,5 g bis 1g alle vier Stunden empfohlen.

Nicht geeignet sind Analgetika dann, wenn psychische Ursachen der Beschwerden wahrscheinlich sind. Ein Tipp: Den Patienten fragen, ob in der persönlichen Umgebung Männer mit Hodentumoren sind, oder ob sie sexuelle Probleme haben. Außer Antidepressiva wie Amitryptillin können auch Antikonvulsiva wie Carbamazepin und Gabapentin hilfreich sein, am besten als Ergänzung zu Entspannungsverfahren und gegebenenfalls einer Psychotherapie.

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