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Prof. Wilhelm Hübner Vorstand der Urologischen Abteilung der Landeskliniken Weinviertel Korneuburg und Leiter des Karl Landsteiner Instituts zur Erforschung der Funktionsstörungen und Tumore des Harntraktes.

Abb 2: Implantation unter minimalen Druck auf Harnröhre

Abb.1: Adjustierbare Argus: weicher Silikon Polster

 
Urologie 1. März 2016

Inkontinenz nach radikaler Prostatektomie

Expertenbericht: Die Auswahl der Operationsmethode bei der Postprostatektomie-Inkontinenz richtet sich auch nach den funktionellen Reserven der verbliebenen Sphinkterdynamik.

Das Verständnis der Postprostatektomie–Inkontinenz hat sich in den vergangenen zehn Jahren stark verändert. Die Palette der modernen Methoden erlaubt bei entsprechender Expertise heute bei nahezu allen Betroffenen eine wesentliche Verbesserung der Lebensqualität zu erreichen.

Inkontinenzraten nach radikaler Prostatektomie werden in 3 bis 60 Prozent angegeben, nach TUR/P etwa 1 Prozent. In den ersten sechs Monaten nach der Operation besteht die Möglichkeit einer Besserung der Symptomatik durch konservative Maßnahmen, nach mehr als sechs Monaten sind die Chancen eine schwere Inkontinenz ohne operativen Eingriff zu heilen, nur noch gering. Ab diesem Zeitpunkt kann daher die Indikation zur operativen Sanierung einer Inkontinenz gestellt werden.

Die Auswahl des geeignetsten Verfahrens ist jeweils mit grosser Sorgfalt anzustreben. Dies setzt sowohl Verständnis für die Pathophysiologie der Postprostatektomie–Inkontinenz wie auch einen offenen Blick für die Gesamtsituation des Patienten hinsichtlich seiner geistigen, manuellen und psychischen Eigenschaften voraus.

Schädigung nach Operation

Als Grundlage für Diagnostik und Therapie der Postprostatektomie-Inkontinenz sind heute die Auffassung von Dorschner et al., nach der ein innerer sogenannter Blasenhalssphinkter und ein externer urethraler (Raptussphinkter urethrae) unterschieden werden. Der externe Harnröhrensphinkter, der für die Kontinenz in erster Linie relevant ist, wird wiederum in einen „Musculus sphinkter urethrae glaber“ (glatter Muskel) und einen „Musculus sphinkter urethrae transversostriatus“ (quer gestreifter Muskel) unterteilt. Diesem Ansatz folgend ist der Musculus sphinkter urethrae glaber für die Ruhekontinenz verantwortlich und unterliegt aufgrund seiner glatt muskulären Eigenschaften keiner Ermüdung. Die autonome Nervenversorgung der funktionell glatt muskulären Sphinkteranteile kann allerdings bei der Operation geschädigt werden, was zu einer Beeinträchtigung der Ruhekontinenz führen kann.

Unterbrechung des Harnstrahls

Der Musculus transversostriatus dagegen gewährleistet mit der ebenfalls quer gestreiften Beckenbodenmuskulatur bei kurzfristigen intraabdominalen Druckerhöhungen aufgrund seiner hohen Kontraktionskraft einen suffizienten Harnröhrenverschluss und sichert somit die Belastungskontinenz. Die Innervation der quer gestreiften Beckenboden- und Sphinktermuskulatur über den N.pudendus ist bei der radikalen Prostatektomie in der Regel nicht gefährdet, sodass auch klinisch massiv inkontinente Patienten ihren Harnstrahl unterbrechen können und sich bei der Cystoskopie ein kurzfristiges Verschließen der Harnröhre bei der Aufforderung zum Kneifen endoskopisch praktisch immer nachweisen lässt.

Dieser Ansatz findet seine praktische Entsprechung im typisch klinischen Bild bei postprostatektomieinkontinenten Patienten, die auch bei massivem Harnverlust über die Möglichkeit einer Strahlunterbrechung sowie manchmal fehlende Inkontinenz beim Hustenmanöver berichten. Weiters erfolgt in der 2. Tageshälfte in typischer Weise eine Zunahme der Inkontinenz aufgrund der Ermüdung des Musculus transversatorius.

Abklärung verfolgt mehrere Ziele

Die diagnostische Abklärung des Postprostatektomiepatienten verfolgt mehrere Ziele: Objektivierung und Bestimmung des Schweregrades der Inkontinenz, Verlaufs- und Erfolgskontrolle, Grundlage der Differenzialindikation zum therapeutischen Vorgehen, Grundlage für die gezielte Aufklärung vor einer eventuellen Operation mit Erfassung der Erwartungshaltung, ggf. Korrektur der Erwartungshaltung.

Die Basisabklärung beinhaltet eine gezielte Anamnese in Richtung ggf. später erfolgter transurethraler Manipulationen oder Strahlentherapie, Anfragen in Richtung verstärktem Harnverlust nachmittags und Möglichkeit der Strahlunterbrechung, weiters sind Nativflow, Urinanalyse und Restharnbestimmung sowie das Miktionstagebuch obligat. Weitgehend akzeptiert ist die Erfassung des Harnverlustes über 24 Stunden durch Wiegen der Vorlagen. Die Methode kann ergänzt werden durch Differenzierung des Harnverlustgewichts von Vormittag/Nachmittag und Nachtstunden. Vorlagenzahl sowie standardisierte Padtests können ebenfalls Anhaltspunkte liefern.

Die Cystoskopie gibt Aufschluss über eventuelle Narbenbildung, Strikturen und Schleimhautveränderungen sowie die Fähigkeit zur Beckenbodenkontraktion. Vor eventuell geplanter retropubischer Schlinge kann hier auch der sog. Elevationstest zur Beurteilung der Koaptation und Funktion der hinteren Harnröhre vorgenommen werden. Dringend empfohlen ist die Beurteilung des Leidensdruckes des Patienten (z. B. I-QoL, KHQ, ICIQ-SF). Schließlich ist es sinnvoll, sich einen Eindruck über den mentalen Status sowie über die manuelle Geschicklichkeit des Patienten zu verschaffen.

Methoden zur operativen Behandlung der Postprostatektomie-Inkontinenz: Ohne detailliert Implantate und Implantationstechniken zu beschreiben werden in der Folge die wichtigsten Charakteristika der aktuellen Operationsmethoden angeführt. Bulking Agents und die Invance Methode werden hier nicht besprochen, da sie keine klinische Bedeutung mehr haben.

Der hydraulische Sphinkter:

AMS 800, Wirkort bulbär – infradiaphragmal, langjährige Erfahrungen, äußerst verlässliche Ergebnisse,

Auf/Zu-Mechanismus, auch bei Detrusorakontraktilität einsetzbar, Limits bei manuellen und/oder geistigen Einschränkungen, kostspielig.

Retrourethrale Schlinge:

Advance, Wirkort retrourethral – diaphragmal, Sphinkterrepositionierung, präoperativ Elevationstest notwendig, postoperative Retentionen 10 bis 20 Prozent, Limits bei Bestrahlung, Neoblase und schwerer Inkontinenz.

Adjustierbare Schlingen:

Argus, Atoms, Phorbas, Remeex, Wirkort suburethral – infradiaphragmal, Intra/postoperative Anpassung des urethralen Widerstandes möglich, Frage nach Strahlunterbrechung angezeigt, Limits bei Neoblase.

Adjustierbare Ballons:

Pro-Act, Wirkort Blasenhals - supradiaphragmal, über 10 Jahre Erfahrung, minimal invasiv, niedrigere Trockenheitsraten, längere Anlaufphase zur Adjustierung, kontraindiziert bei Bestrahlung, Limits bei Voroperationen am Blasenhals.

Die Auswahl des OP-Verfahrens richtet sich heute keinesfalls allein nach dem Ausmaß der Inkontinenz, sondern auch vielmehr nach den funktionellen Reserven der verbliebenen Sphinkterdynamik. Besteht noch eine gewisse Restfunktion des Sphinkters mit Miktionsmengen von wenigsten 50 bis 100 ml mit Verschlechterung der Situation am Nachmittag, so ist in der Regel eine Methode mit einer Erhöhung des urethralen Widerstandes geeignet (Schlingen, Pro Act).

Fehlt allerdings die Eigendynamik des Sphinkters völlig, ist in erster Linie ein hydraulischer Sphinkter indiziert.

Allerdings können die alternativen Methoden (Pro-ACT, Advance, adj. Schlingen) in Fällen, bei denen aufgrund der Sphinktersituation ein hydraulischer Sphinkter indiziert wäre, der Patient aber aufgrund manueller oder cerebraler Einschränkungen dieser Operation nicht zugeführt werden kann, eine deutliche Verbesserung der Lebenqualität bewirken.

Schließlich sei erwähnt, dass bei unbefriedigendem Ergebnis nach Pro-ACT, Advance, adj. Schlingen die Implantation eines hydraulischen Sphinkters technisch problemlos möglich ist, aber auch umgekehrt können nach Komplikationen mit hydraulischen Sphinktern Erfolge mit den alternativen Methoden erzielt werden.

Die Differenzialindikation erfolgt jedenfalls in erster Linie anhand der Limits bzw. Kontraindikationen der verschiedenen Verfahren. In zweiter Linie fließen Faktoren wie persönliche Expertise des Arztes sowie Präferenz des Patienten in die Entscheidung ein.

Kontraindikationen der verschiedenen Verfahren:

Cerebrale und manuelle Limitiertheit eines Patienten sprechen gegen einen hydraulischen Sphinkter, wenngleich die reine Operationsbelastung auch bei diesem Eingriff als gering einzustufen ist.

Ist die proximale Harnröhre durch Operationsnarben, Blasenhalsincisionen oder Irradiatio geschädigt bzw. zu einem starren Rohr verändert, sind die Voraussetzungen für die Implantation von Pro Act Ballons oder retrourethralen Schlingen ungünstig. Es empfiehlt sich ein Verfahren welches weiter distal (suburethral) angreift, wie der Scott Sphinkter oder suburethrale adjustierbare Schlingen.

Eine Irradiatio stellt für Pro Act eine Kontraindikation und für hydraulische Sphinkter einen ungünstigen Prognosefaktor dar. Für die suburethralen Schlingen Argus und Atoms wurde kein nachteiliger Effekt gefunden. Retrourethrale Schlingen werden nach Bestrahlung nicht empfohlen.

Blasenentleerungsstörungen im Sinne einer Detrusorinsuffizienz/Neoblase bei Diabetes mellitus stellen ein deutliches Limit für Schlingenverfahren dar, hier sollten in erster Linie nur ein Scott Sphinkter oder leicht zu adjustierende Systeme (z. B. Pro Act) zum Einsatz kommen.

Die psychische Situation des Patienten spielt ebenfalls eine wichtige Rolle. Ist ein Patient durch seine Gesamtsituation auch im Hinblick auf die Grunderkrankung, eventuell erfolglose Behandlungsversuche und eine mögliche erektile Dysfunktion völlig an der Grenze der psychischen Belastbarkeit bevorzugen wir den Scott Sphinkter, da er mittelfristig mit den wenigsten Misserfolgen zu rechnen ist.

Das Intervall seit der ersten Operation spielt für die Indikation eine geringe Rolle. Auch Jahre nach erfolgter Prostatektomie kann eine Operation zum völligen Erfolg führen, allerdings muss ggf. wegen einer erfolgten Verkleinerung der Blasenkapazität auf eine möglicherweise hohe Miktionsfrequenz hingewiesen werden.

Wilhelm Hübner, Ärzte Woche 9/2016

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