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Urologie 18. November 2015

Ein Blick in die Zukunft der Kontinenztherapie

Inkontinenz: Oft kann die Behandlung ohne großes Risiko und Operation erfolgen.

Botolinumtoxin und Physiotherapie zeigen bei Inkontinenz eine gute Wirkung und spielen eine wichtige Rolle für die Therapie. Zukunftsweisend könnten bei der Behandlung auch eine neue Fixkombination von Solifenacin und Tamsulosin eingesetzt werden, ebenso der Uteruserhalt bei Prolaps.

Die Anliegen der Medizinischen Kontinenzgesellschaft finden auch im Gesundheitsministerium Gehör: Anlässlich einer Novelle zum Gesundheits- und Krankenpflegegesetz 2015 wurde auf dessen Homepage bekannt gemacht, dass eine transurethrale Katheterisierung nach entsprechender Ausbildung künftig auch durch Pflegeassistenten durchgeführt werden darf.

Der suprapubische Katheter gilt nach wie vor als operativer Eingriff, und darf nur von einem Arzt durchgeführt werden.

Bei einem erstmaligen Vergleich von Physiotherapie (n=174) mit Operation (n=196) bei Stress-Inkontinenz zeigte sich, dass die Physiotherapie ganz entscheidende Fortschritte, und das ohne Risiko, bringen kann.

Gute Erfolge mit Physiotherapie

In einer anschließend durchgeführten multivariaten Analyse mit denselben Patienten, wurde das Alter der Patienten (< 55 Jahre), deren Bildungsgrad und zwei Beschwerdeindizes mit einbezogen. Ein Teil der Patienten erhielt in dieser Untersuchung eine Physiotherapie, mit der Option auf eine Operation, falls sie dies selber wünschten bzw. wenn sie vonseiten der Physiotherapie als „austherapiert“ galten. Ein daraus generierter Score ermöglichte eine Risikoeinschätzung, ob die Patienten eher zur konservativen oder zur operativen Therapie tendierten. Patienten mit einem Score unter fünf Punkten hatten mit Physiotherapie einen guten Erfolg, jene über zehn Punkten bevorzugten verstärkt eine Operation.

Auch Beckenbodentraining ist bei Frauen über 60 noch sinnvoll: Nach einem 12-wöchigen Training mit 17 Patientinnen wurde eine signifikante Zunahme des Sphincter Urethrae (Dicke, Fläche und Volumen) sowie eine Verbesserung der Kontinenz festgestellt.

Eine Kombinationstherapie von elektrischer Beckenbodenstimulation mit einer lokalen Östrogentherapie bei einer overactive bladder (OAB) an 315 perimenopausalen Patientinnen brachte eine signifikante Verbesserung der Drangkomponente im Vergleich zu BB-Stimulation bzw. lokales Östrogen alleine.

Eine Kombination des Antimuskarinikums Solifenacin und dem neuen ß3-Adrenorezeptor Mirabegron zeigte in einer randomisierten, doppelblinden Studie (n=1.306) eine deutlichen Zunahme der Miktionsvolumina, eine Abnahme der Miktionsfrequenz und des Drangs (PPIUS). Mit einem guten Nebenwirkungsprofil könnte dies künftig als Doppelstrategie Anwendung finden.

Bei Botox kaum Nebenwirkungen

In einer doppelblinden Studie aus Taiwan wurde mittels Instillationstherapie an 24 Patienten Liposomal verkapseltes Botulinumtoxin (Lipotoxin) als Lokaltherapie verabreicht und mit Kochsalztherapie verglichen. Die Wirksamkeit der Therapie zeigte sich in einer Abnahme der Miktionsfrequenz und die Drangkomponente und das ohne wesentliche Nebenwirkungen. Jedoch kam es zu keiner signifikanten Verbesserung der Dranginkontinenz. Die Versagerquote mit Botulinumtoxin liegt etwa bei 30 Prozent, weshalb es sinnvoll sein kann, das Präparat zu wechseln. Nach Umstieg von Dysport (Abotulinum 750 U) auf Botox (Onabotulinum 300 U) erreicht man immer noch eine Kontinenz in 65 Prozent der Fälle, 69 Prozent hatten keine Urgency.

Standard-OP: Hysterektomie?

Die Prävalenz eines Prolaps bei Frauen über 45 liegt bei etwa 40 Prozent, wegen zunehmenden Alter und Adipositas mit steigender Inzidenz. Die Lebensqualität ist durch Miktionsprobleme, Unterbauch-Schmerzen und sexuelle Probleme eingeschränkt. Die „lifetime risk“ für eine notwendige Operation beträgt 11 bis 20 Prozent, wobei die vaginale Hysterektomie die Standard-OP zur Prolaps-Sanierung darstellt.

In einer rezenten Studie wurde ein Vergleich der Sacrospinalen Hysteropexie mit der Standardmethode des Anhebens der Ligg Sacrouterina an Vagina angestellt. Dabei hat sich die Sacrospinale Fixation als non-inferior im Vergleich zur Hysterektomie plus Fixation der Ligg Sacrouterina herausgestellt.

Nach zwölf Monaten wurden keine Unterschiede bezüglich Anatomie, Lebensqualität, Komplikationen, subjektives Befinden sowie sexueller Funktion festgestellt. Eine Nicht-Entfernung des Uterus sollte der Patientin daher als Option angeboten werden. Diese Arbeit ist auch eingeflossen in die neuen Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Fachgesellschaften 2015 „descensus vaginalis“. In diesen wird ausdrücklich darauf hingewiesen, dass eine konservative Therapie (z. B. Pessare, Beckenbodentraining) vor einer Operation angeboten werden soll. Eine Hysterektomie erfordert eine eigene Indikation.

Bei einem erstmaligen, direkten Vergleich durch eine prospektive, randomisierte Studie mit insgesamt 147 Patienten der sakralen Neuromodulation mit Antimuskarinika, zeigte sich die invasiv sakrale Neuromodulation der medikamentösen Therapie der OAB weit überlegen (76 vs. 49, Kontinenz: 39 vs. 21 Prozent).

Gibt es neben der Blasenaugmentation, der Stimulation der Sakralnerven und der intravesikalen Injektion auch eine operative Therapie bei Urge-Inkontinenz? Ein neues Konzept stellt die sacrale Fixation von Cervix/Vagina CESA/VASA dar. Es geht davon aus, dass Dranginkontinenz die Folge einer Uterus-Senkung ist. Die Heilungsrate beträgt 77 Prozent, eine Besserung wurde bei 18 Prozent festgestellt.

Von LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms) sind etwa 30 Prozent der Männer über 50 Jahren betroffen, wobei Speicher- und Harnentleerungsstörungen oft gemeinsam auftreten. Aufbauend auf den NEPTUN I+II-Studien wurde eine neue Kombination von Antimuskarinika (Solifenacin) plus Alpha 1-Blocker (Tamsulosin) getestet. Es handelt sich hierbei um eine sehr effektive und sichere Langzeittherapie (52 Wochen) für die durch eine benigne Prostatahyperplasie hervorgerufenen moderaten bis schweren Speichersymptome (Dranginkontinenz, erhöhte Miktionsfrequenz) und Harnentleerungsstörungen bei Männern, die nicht ausreichend auf Monotherapien ansprechen. Solifenacin als M3-Rezeptor-Antagonist bewirkt eine Inhibition von Detrusor-Kontraktionen und verbessert Speicherfunktionsstörungen. Tamsulosin als Adrenorezeptor-Antagonist führt zu einer Entspannung der glatten Muskulatur von Prostata, Urethra und Blasenhals, und verbessert Harnentleerungsstörungen. Die fixe Kombination von 4 mg Solifenacin un 0,6 mg Tamsulosin ist in Österreich noch nicht erhältlich.

Die gesammelten Literaturhinweise zu diesem Artikel finden Sie auf www.springermedizin.at

Reinhard Hofer, Ärzte Woche 46/2015

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